小切口闌尾切除術56例體會

李強

闌尾炎是外科一種常見的疾病，最主要的治療方法是闌尾切除術，多采用麥氏切口，長5～6 cm，手術瘢痕較大，影響美觀，愈合較慢。隨著微創外科的發展及人們對生活質量要求的提高，小切口闌尾切除術越來越受到重視，2011年8月～2013年8月年遼寧省撫順市第三醫院普外科手術的189例闌尾炎實施小切口闌尾切除術56例，都取得了良好的效果。現將小切口闌尾切除術情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組闌尾炎患者56例，男23例，女33例，年齡6～48歲，平均29歲。術后病理證實急性單純性闌尾炎38例，急性化膿性闌尾炎8例，壞疽性闌尾炎3例，慢性闌尾炎7例。

1.2 手術方法

1.2.1 麻醉、體位與切口 患者采用連續硬膜外麻醉，小兒以氯胺酮行基礎麻醉。常規碘伏消毒，鋪無菌單，取平臥位，右下腹經麥氏點斜行或橫行小切口，長0.8～2 cm，入腹后手術床左偏15°。

1.2.2 手術操作 術者以手指持手術刀垂直刺入皮膚，刀刃向上切開皮膚，此方法可避免部分患者因腹壁薄軟而直接刺入腹腔導致危險。切開皮膚、皮下組織，止血鉗鉗夾腹外斜肌腱膜，提起后剪開，鈍性分離腹內斜肌、腹橫肌，切開腹膜，鉗夾腹膜切口邊緣，盡量將腹膜提至皮膚后外翻，保護腹壁軟組織免受污染及暴露術野。入腹后張開止血鉗暴露術野，另外止血鉗輕柔提出右下腹腸管，找到結腸后沿著結腸帶向盲腸頂端方向探尋，見到闌尾后將其提出切口;如仍然不能找到，考慮盲腸后位闌尾或粘連嚴重時則放棄小切口手術，果斷延長切口。不沖洗腹腔，腹膜水平褥式外翻縫合;生理鹽水或甲硝唑注射液沖洗切口;間斷縫合腹外斜肌腱膜及皮下組織;皮膚用1號絲線縫合，一般1～2針或可吸收線皮內縫合。

2 結果

本組患者中有59例行小切口手術，因為腹膜后位、粘連嚴重而延長切口3例。小切口闌尾切除術手術時間平均33 min，且切口小、損傷小、出血少、患者恢復快，臥床12～24 h可下床活動，局部疼痛輕，切口均甲級愈合。經2個月隨訪，均無并發癥發生。

3 討論

3.1 切口長度 一般闌尾切除術切口長5～6 cm，有作者［1］提出小切口闌尾切除術切口取2.5～3.5 cm，與正常切口相差不大，與腹腔鏡的1.0 cm甚至0.5 cm相差較大，達不到明顯的微創及美容目的。本組將小切口定義為＜2.0 cm的切口，這樣與腹腔鏡效果相差不大，認為更為合適。

3.2 小切口闌尾切除術手術適應證及禁忌證 由于小切口闌尾切除術視野小，操作有一定困難，有其適應證及禁忌證，但隨著操作者熟練程度的變化，可以互相轉化，故均為相對性。相對適應證:①腹壁脂肪厚度在1.0 cm以下較薄的患者;②發病時間短(發病時間應≤72 h)或慢性闌尾炎急性發作者;③壓痛點位于右下腹、較表淺、無明顯腹膜炎者。相對禁忌證:①肥胖、腹壁脂肪厚度在1.5 cm以上的患者;②發病時間長，考慮闌尾及其周邊腸管水腫明顯、質脆者;③壓痛范圍廣，或明顯腹膜炎者;④診斷不是非常確定、需術中進一步探查者。

3.3.小切口闌尾切除術術中注意事項

3.3.1 操作要點 一般選擇麥氏切口或經麥氏點順皮紋橫切口，皮膚切口2.0 cm以內。由于視野差，切開腹外斜肌腱膜時用兩把止血鉗鉗夾提起后剪開，切口長度應略大于皮膚切口。入腹后可將手術床向左傾斜15°左右，以便于顯露及尋找闌尾。暴露術野時要用止血鉗張開的方法或用特制的0.5 cm寬的窄拉鉤顯露術區，尋找闌尾時用無創鉗或用止血鉗輕柔地含著腸管找到結腸帶，進一步找到闌尾。不可一味追求小切口，應根據具體病情適時選擇延長切口，如尋找闌尾閑難或闌尾周圍粘連嚴重操作困難時，或不便清潔腹腔內膿性液及對診斷有異議時等。縫合切口前徹底止血，不留死腔。

3.3.2 注意無菌操作 術中應嚴格按照無菌操作進行。切開腹膜時如見膿性液應先將其清除后再行闌尾切除術，并盡量將腹膜外翻至切口外以保護腹壁軟組織免受污染。

3.3.3 小切口闌尾切除術的優點 目前腹腔鏡下手術已完全勝任小切口可以施行的闌尾切除術，但醫院需要腹腔鏡設備、患者需要全麻及付出較高的醫療費用等條件，所以不便在基層醫院廣泛開展是其弊端。小切口闌尾切除術相對腹腔鏡下闌尾切除術費用相對較低且無特殊手術器械要求。對于傳統的闌尾手術治療具有風險性相對較小、傷口小、不易受到感染、手術時間以及恢復治療時間相對較短等多種優點，所以更容易受到家屬以及患者的接受［2］。

本組56例小切口闌尾切術患者全部治愈，并表現為手術切口小、美容效果好、手術時間短、組織損傷小、住院時間短、術后并發癥少、術后恢復快等優點。但應注意的是不可一味追求小切口，應根據具體病情及自身能力適時選擇切口大小，以免造成副損傷及嚴重并發癥的發生。

［1］ 馮月寧．應用小切口闌尾切除術治療急性闌尾炎54例臨床體會．中國當代醫藥，2012，19(4):51-52.

［2］ 廖金文．60例小切口闌尾切除術臨床治療觀察．中外醫療，2013，32(6):39-42.