重型顱腦損傷去大骨瓣開顱減壓500例臨床分析

許炎武 楊 朋

（山東省蒼山縣人民醫院外四科，山東 臨沂 277700）

重型顱腦損傷去大骨瓣開顱減壓500例臨床分析

許炎武 楊 朋

（山東省蒼山縣人民醫院外四科，山東 臨沂 277700）

大骨瓣開顱減壓的適應癥多為較重型的顱腦損傷，伴有嚴重的腦挫裂傷、腦水腫，不去除骨瓣不能解決問題，或者在術前已形成腦疝，經過手術清除血腫后，顱內壓一度好轉，但不久顱內壓又再次升高。是否去大骨瓣開顱減壓、去大骨瓣開顱減壓的時機選擇對一個神經外科大夫來說非常重要，而去大骨瓣開顱減壓術后多年困擾神經外科大夫的幾個問題及其處理方法也非常重要。對患者的恢復有著非常大的區別，我們也做了長時間的探討和研究。我們自2000年至2012年間共收治500例重型顱腦損傷去大骨瓣開顱減壓的患者，現將其結果分析如下。

大骨瓣開顱減壓；重型顱腦損傷；人工硬腦膜；顱骨修補

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組男450例，女50例，車禍傷280例，他人打傷180例，自己摔傷40例，年齡2～100歲，入院時神志恍惚120例，昏迷230例，深昏迷150例。入院后均給予顱腦CT檢查，合并硬膜外血腫135例，其中包括遲發型血腫37例，硬模下血腫160例，腦內血腫38例，蛛網膜下腔出血420例，小腦出血25例，入院時雙側瞳孔散大95例，單側瞳孔散大160例，出現呼吸暫停26例，合并嚴重胸部外傷的73例，合并嚴重腹腔臟器破裂的18例，合并其他部位損傷的98例。

1.2 治療方法

給予全部患者術前常規的利尿脫水處理，患者全身麻醉后在給予患者急診開顱手術。切口起自顴弓上耳屏前1cm，于耳廓上方向后上方延伸頂骨正中線，向前沿正中線至前額部發際下，頂部骨瓣成形時旁開正中線矢狀竇2～3cm，在顱骨上定位鉆5～6個孔，第一孔為關鍵孔，位置為額骨顴突后，第二孔位置定位在在額突下眉弓上，使其靠近中線，這樣可以暴露前額底，方便切除額極，第三孔要定位在耳前，使其盡量往顳底靠近，剩下的幾個孔定位于切口內部，形成（14～15）cm×（10～12）cm骨窗區別于傳統的骨瓣減壓，如果線鋸形成的骨瓣不滿意，可以再用咬骨鉗再咬去部分顱骨擴大骨窗，將硬膜懸吊，中動脈、前顱底、后顱底止血后將硬腦膜剪開，這樣就可以暴露顳葉、額葉腦組織、前顱底及中顱底。將患者腦硬膜下血腫和失活的腦組織清除后徹底止血。此過程中可將額極切除減壓來應對出現的急性腦膨化。清除顱內血腫及挫傷壞死腦組織后若腦膨出明顯，腦搏動回復緩慢者同時行去大骨瓣減壓，擴大硬膜腔減張縫合。術后常規置硬膜下引流管[1]。

2 結 果

術后6～12個月對所有患者隨訪，運用格拉斯哥預后標準（GCS）對他們進行評估，評估結果為：良好230例（46%），中殘140例（28%），重殘50例（10%），植物生存30例（6%），死亡50例（10%）。術后并發癥包括遲發性血腫25例，外傷性腦梗塞12例，硬膜下積液24例，皮片壞死11例，顱內感染15例，外傷性癲痛103例。死亡原因：腦干功能衰竭13例，肺部感染14例，上消化道出血7例，多器官衰竭11例，顱內感染5例。其中54例家屬放棄治療，自動出院。

3 討 論

重型顱腦損傷屬常見創傷，往往病情重，而且發展快，一經診斷應爭分奪秒，立即實施手術，而病情較輕的一部分患者，雖然當時不需要手術治療，要嚴密觀察患者病情變化，一旦加重到一定程度，也要立即行手術治療[2]。其預后與顱腦損傷的嚴重程度、患者年齡、有無合并傷及手術的時機與方式有關，病死率仍很高。目前國內外治療重型顱腦損傷的有效術式，對比傳統手術方式具有如下特點：①暴露范圍廣，不但能清除額顳頂部硬膜外、硬膜下血腫、腦內血腫及額葉顳前挫裂傷失活的腦組織，而且能充分顯露前額底和顳底，可根據實際情況切除額極或顳極內減壓，使減壓效果明顯[3]。②骨窗減壓范圍大，外減壓充分，有效緩解顱內高壓。③術野較為開闊，大大的方便了腦硬膜下額、顳葉血腫及挫傷失活的腦組織的清除，清除較為徹底，且術后腦腫脹發生的概率大大降低。④止血可靠，便于術中控制矢狀竇、橋靜脈、橫竇、巖竇等撕裂出血，從而避免血腫遺漏，減少術后出現再次出血的的發生概率。⑤骨窗位置低，去除了蝶骨嵴，避免了腦腫脹壓迫周邊組織的弊端，減少腦膨脹、腦組織嵌頓、腦組織壞死的發生率，有利于顳葉溝回疝復位。⑥在手術過程中是否做切除額極和顳極的內減壓也是困擾外科大夫的問題，我們認為在允許的范圍內盡量切除額極和顳極，因為許多手術在手術過程中由于發現腦壓并不高，而沒有進行額極和顳極的切除，術后由于繼發性腦水腫使病情進一步加重，而不得不再次行手術治療，許多手術如果進行了額極和顳極的切除，減壓足夠充分了，就避免了再次手術。所以說為了最大限度的挽救患者的生命，應盡量切除額極和顳極[4]。

人工硬腦膜的應用對解決術后出現的癲癇有一定的作用。手術當中由于不能縫合硬腦膜，術后出現的瘢痕組織壓迫大腦表面，患者因而可能會出現癲癇的發作，癲癇的發生率不同的資料說法不一，有人做過有腦組織損傷的統計，癲癇的發生率能到30%，癲癇對患者的神經系統的功能恢復有很壞的影響，因而找到一種解決瘢痕組織的方法，是解決癲癇發作的重要條件。其中有10多位患者我們在手術接近結束時在大腦表面放置人工硬腦膜，明顯地降低了癲癇的發作概率，充分說明人工硬腦膜的應用對防止術后出現癲癇有非常重要的作用。

術畢常規于硬膜下置硅膠管以引流血性腦脊液非常重要，對伴有明顯蛛網膜下腔積血者術中應打開蛛網膜池釋放血性腦脊液，以減輕腦血管痙攣；防止外傷性腦梗塞的發生。

在手術當中照明非常重要，常用的手術無影燈不能完全解決手術過程中的照明問題，比如切除額極或顳極的過程中，普通燈光照不進去，術中控制矢狀竇、橋靜脈、橫竇、巖竇等地方的撕裂出血，也需要良好的照明，所以迫切需要增加一種輔助照明手段，我們在實際工作中采取了用可調節固定架放置強光手電，或者應用多用途頭燈，均取得了良好的效果。幾種照明方式有機的結合應用使手術能夠順利的完成。

關于手術后腰穿的問題，基本上所有的神經外科醫生都會認為腰穿是很有必要的，但是做多少次腰穿最合適一定有爭議，我們經過多年的研究觀察，我們認為在手術后腦水腫基本消退后要及時反復多次腰穿，最好10次以上，最大限度的引流血性腦脊液，盡早廓清腦脊液，可以最大限度的減少腦積水的發生。如果條件允許，可以采用腰大池置管引流，山東威海正大醫療器械公司生產的腰大池置管引流裝置引流效果相當明顯，對神經系統的功能恢復有著十分重要的作用。

關于修補顱骨缺損的時間問題我們在臨床工作中經過多年的觀察，我們認為早期修補要比中晚期要好，早期修補可以有效降低腦積水的發生概率，中晚期修補顱骨缺損腦積水的發生率要大的多，可以避免因顱骨缺損造成的神經系統的繼發性損害，有時甚至促進神經系統的功能性恢復，所以當皮瓣凹陷較好時，要盡早地進行顱骨修補[5]。

[1] 竇博生,趙理樂.兩種去骨瓣減壓治療重型顱腦損傷療效分析[J].中華神經外科疾病研究雜志,2011,10(5):459-460.

[2] 王敬典.大骨瓣開顱去骨瓣減壓治療重型顱腦損傷臨床分析[J].臨床外科雜志,2007,15(12):872-872.

[3] 蔡建勇,陸川,陳獻東,等.標準大骨瓣開顱減壓術治療重型顱腦損傷療效分析[J].浙江醫學,2011,33(10):1526-1527.

[4] 莫貽敏,秦坤明,楊朝華,等.大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷的系統評價[J].中國循證醫學雜志,2009,9(9):985-993.

[5] 劉洪生,謝延風.47例重型顱腦損傷標準外傷大骨瓣開顱術的臨床體會[J].重慶醫學,2011,40(18):1781-1782.

R651.1+5

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1671-8194（2013）35-0144-02