基層醫療機構慢性病健康管理現狀分析及對策探討

景玉芝 樊立坤 張興平

（四平市疾病預防控制中心，吉林 四平 136000）

基層醫療機構慢性病健康管理現狀分析及對策探討

景玉芝 樊立坤 張興平

（四平市疾病預防控制中心，吉林 四平 136000）

通過對基層醫療機構社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院慢性病健康管理工作情況進行分析，了解和掌握基層慢病管理工作中存在的問題，探討解決的方法和對策。在開展業務培訓、現場技術指導和考核的基礎上，對此項工作是否有促進作用。社區衛生服務中的健康管理，是以全科醫師為核心，包括社區護士、心理咨詢師、健康管理師、營養師等，以社區居民為對象，對健康和疾病的危險因素進行檢測、評估和干預的管理過程。社區健康管理可為居民提供建立個人健康檔案和家庭健康檔案，跟蹤個人健康狀況，將疾病扼殺在萌芽之中[1]。慢性病是指高血壓、糖尿病；慢病健康管理主要包括5方面，一是完善的慢性病管理制度和合理的專業人員配置，二是對患者的早期發現、篩查并登記，是否建立 35歲以上患者首診測血壓制度和開展免費血糖檢測項目，三是對慢性病的健康教育，四是對慢性病高危人群（肥胖、吸煙、飲酒、血壓、血糖偏高、高血脂等）進行干預，五是慢性病患者規范化管理。結果 全市共有 23 家社區衛生服務中心和 105 家衛生院共 128 家基層醫療機構，我們抽查考核 25 家，5 方面全部做到位的幾乎沒有，50%（13/25）以上單位專業人員配置不合理，主要以護士為主，5 家鄉鎮衛生院有村醫參與，7 家社區有全科醫師參與，但只有 1 ～ 2 名；80%（20/25）的單位建立了建 35 歲以上患者首診測血壓制度，只有 1 家鄉鎮衛生院開展了日常免費血糖檢測項目，血壓監測率均不能達到 100%。基層醫療機構慢病健康管理存在諸多問題，要在政策建議和實施模式兩方面認真研究，并加強培訓、技術指導和考核力度，提升慢性病健康管理工作整體水平。

基層醫療機構；慢性病；健康管理；現狀分析；對策探討

《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》已將慢性病防治相關內容納入國家基本公共衛生服務項目，把慢性病防治工作提高到重要位置[2]。基層醫療機構社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院是實施基本公共衛生服務均等化工作的重要職責單位，按照《國家基本公共衛生服務規范（2011版）》及慢性病相關要求開展工作，疾控中心慢病科承擔著對基層單位的業務培訓、技術指導、日常工作管理和考核。通過2年多項目的實施，將我市慢性病健康管理工作現狀歸納整理進行研究探討，目的是找出解決問題的方法和對策。

1 現 狀

1.1 制度和人員配備

在慢性病健康管理工作中，首先要有一支專業隊伍并制定完善的管理制度和工作流程， 在項目實施中我們嚴格執行《國家基本公共衛生服務規范（2011版）》，我市各基層醫療單位全部都制定了高血壓管理工作流程和糖尿病管理工作流程，但在制度執行上有一定偏差。在專業人員配置上大部分單位的人員不能滿足工作需要，而社區慢性病防治人力資源狀況是決定慢性病防治工作效果的關鍵[2]。目前我們對慢性病健康管理有三種模式，一是一部分鄉鎮衛生院能利用村醫開展工作，實行鄉村一體化管理，每1～2個村配1名村醫，由村醫發現并隨訪管理慢病患者；二是部分社區由若干護士包社區發現患者，有1～2名醫師負責隨訪；三是建立醫師團隊，每個社區配1～2名醫師和護士負責該社區全部慢病健康管理工作。從日常管理中我們發現基層醫療機構全科醫師少，基本沒有心理咨詢師和營養師，大部分單位以護士為主，對慢性病的相關業務知識掌握不全面，不能為患者和居民提供很專業的健康指導，從而降低了慢病健康管理的工作質量。

1.2 慢病患者發現、登記

慢病患者的發現是實施健康管理的第一步，目前我市主要是通過社區責任醫師、護士、村醫入戶調查發現登記慢性病患者，建立健康檔案，而不是在就診過程中發現高血壓、糖尿病患者。目前全慢病患者的發現和登記率高血壓為33%、糖尿病為36%，同時質量上存在一定問題，有些患者只是一次測量血壓或血糖就建檔，不符合診斷要求。全市基層醫療單位能開展診療項目的大部分單位建立了35歲以上患者首診測血壓制度，只有少數幾家鄉鎮衛生院開展了日常免費血糖檢測項目；血壓監測率不能達到100%。

1.3 慢性病健康教育

健康教育主要是為患者和居民提供慢病防治相關知識手冊、健康知識講座、在高血壓日、糖尿病日、卒中日、無煙日、全民健康生活方式日開展宣傳活動。基層單位對此項工作比較重視，健康知識手冊內容充實、生動、品種數量較多，好的單位能在患者就診中隨時免費得到；健康知識講座針對性較差、形式單一，不能完全被居民所接受。

1.4 高危人群干預

慢性病的高危人群是指有肥胖、吸煙、飲酒、血壓、血糖偏高、高血脂等人群，高危人群的發現是關鍵，目前為止，基層單位此項工作還停留在形式上，只是在慢性病患者中找到一些有上述危險期因素的人員登記，并沒有有針對性地開展干預。

1.5 慢病患者規范化管理

對患者的規范化管理是指每年為患者提供4次面對面的隨訪、用藥指導、生活方式評估和1次免費的體檢，農村由村醫隨訪的患者一部分能做到面對面隨訪，一些打工在外或行動不便的老人只能電話隨訪；城市社區有一部分老年患者能經常到社區測血壓、血糖，做到面對面隨訪，但大部分年經在工作崗位上的人員只能通過電話隨訪，面對面隨訪率很低，體檢率也不高，使規范化管理率較低，高血壓僅為建檔患者的56.3%，糖尿病為建檔患者的67.9%。

2 對 策

2.1 隨著我國慢性病患病率的不斷上升，以及人們對慢性病發病的相關危險因素了解掌握不夠，居民對慢性病防治服務需求在不斷上升，而社區衛生人員素質狀況不高，不能滿足目前需要。欲全面推進社區慢性病防治工作，落實實施國家相關基本公共衛生服務，必須從決策層、慢性病防治專業隊伍和非專業隊伍三個層面共同加大慢性病防治人力資源開發力度[2]。社區人員的聘用制度、準入制度、考核機制等實施都有助于改善基層專業人員的結構和提高專業技術水平。

2.2 如何發現慢性病患者并進行健康管理一直是困惑基層單位的技術問題，慢病篩查工作，入戶摸底，收集信息，由家庭責任醫師團隊成員給予社區居民建立電子健康檔案，摸清居民基礎健康信息及慢性病患病情況，對于老年人重點詳細詢問有無慢病史，包括高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、腫瘤等等，且做好入戶體檢。對所有35歲以上患者實行首診測血壓[6]是一種工作方式，但經常遇到居民認識程度不夠、不配合、入戶難、勞民傷財等問題，這就提示我們應建立一個全市疾病信息網，同時應在綜合醫院全部實施35歲以上患者首診測血壓、血糖制度，使在不同醫療單位就診的患者在一個信息網上，實現資源共享。

2.3 對慢性病進行預防與治療是社區提供的重要衛生服務之一，在當今慢性病發病率逐年上升的背景下，社區必須提高對慢性病防治工作的重視程度，加大工作力度。進行慢性病防治時，社區應該依據不同疾病的發病機理及其癥狀特點，有針對性地進行管理工作[4]。從政策建議和實施模式兩方面構建符合中國國情的社區慢性病健康管理體系[3]。

2.4 慢性病的健康管理應是一個互動的過程，在目前我們的基本公共衛生服務均等化工作中只是醫療機構單方面提供服務，由于宣傳不夠或多種原因，慢病患者和居民并不能全部接受此項服務，使慢性病的健康管理不能形成良性的運轉，降低了工作質量。應探索建立群眾可接受的服務模式，使健康管理醫師與社區居民形成供需關系，才能更好地開展慢性病健康管理。

3 討 論

我國慢性病在疾病譜中的比例(58%)已遠高于世界平均水平(42.25%)[1]，成為人民生命與健康的最大威脅，其高發病率、高致殘率和高死亡率及低控制率引起了全社會關注。《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中明確將“加強對嚴重威脅人民健康的慢性病等疾病的預防控制，健康管理作為新的衛生服務理念，對于慢性病的綜合防制和社區衛生服務都有重要意義[5]。結合我國的國情，建立一種能夠對高血壓、糖尿病患者的疾病認知、行為習慣、飲食、用藥方法以及運動等方面進行指導，連續、有效地監測和干預，幫助患者從生理、心理、社會適應能力等方面將生活方式調整到最佳狀態，從而形成健康的行為方式的社區健康管理模式，對降低慢性病的發病率、死亡率，減少衛生費用支出，提高居民生活質量有著不可忽視的作用[3]。

基層醫療機構在開展慢性病健康管理中應樹立全新的健康管理理念，充分認識實施健康管理的現實意義與其作用于慢性病的可行性，改變醫學服務模式，由過去的單純生物醫學模式轉變為社會-心理-環境醫學模式，為居民提供連續的健康服務，針對慢性病的不健康生活方式及相關危險因素幫助居民遠離高風險行為，最終實現預防慢性病的發生，達到降低慢性病發病的目的。

[1]王家驥,李芳健.我國社區衛生服務中的健康管理[J].中國社區醫師,2007,23(24):1-2.

[2]何婷婷,洪倩.安徽省社區慢性病防治人力資源開發策略探討[J].中華疾病控制雜志,2011,16(3):233-236.

[3]徐文君.健康管理理念在社區衛生服務中的應用研究[D].南京:南京醫科大學,2010.

[4]沈承軍.社區慢性病管理工作方法與流程分析[J].求醫問藥,2012, 10(6):849.

[5]周芬,孫玉梅.健康管理在慢性非傳染性疾病管理中的應用[J].中國全科醫學,2008,11(1):42-44.

[6]韓敏燕.社區慢性病患者的管理及現狀分析[J].中國實用醫藥, 2012,7(11):253-254.

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：1671-8194（2013）08-0367-02