108例腹腔鏡下子宮肌瘤切除術圍手術期的護理

王可可

（吉林市人民醫院手術室，吉林 吉林 132001）

108例腹腔鏡下子宮肌瘤切除術圍手術期的護理

王可可

（吉林市人民醫院手術室，吉林 吉林 132001）

目的 探討腹腔鏡下不同種類婦科手術的有效護理方法。方法 回顧性總結了腹腔鏡婦科各類手術患者的心理生理特點及術中術后護理特點及方法。結果 108 例腹腔鏡下婦科手術患者手術順利，安全返回病房。結論 手術室護理人員做好術前訪視，充分的術中護理及各種并發癥的評估及預防，并了解患者的生理心理特點，加強術中護理，術后監測，保證手術順利安全地進行

腹腔鏡；子宮肌瘤切除術；圍術期

隨著社會的發展，婦女在社會實踐活動的作用日益加強，子宮肌瘤的發病趨勢逐年上升，傳統的子宮肌瘤核除術或子宮切除術也已經被切口小，恢復快的腹腔鏡所代替，甚至婦科各種診斷性及各種小手術也可在腹腔鏡下完成，我院自2007年開展腹腔鏡下婦科手術以來，由于適應癥選擇適當，術中護理充分，術后護理適當，88例手術均獲得成功，現將各期護理心得報道如下。

1 臨床資料

本組患者88例，全部為女性，年齡為28～46歲，其中絕育手術12例，子宮懸吊術9例，卵巢囊腫切除術50例，子宮肌瘤切除術30例，診斷性腹腔鏡7例。

2 護 理

2.1 術前訪視與心理護理

為了協助患者順利的度過圍手術期，提高對手術耐受力，預防各種術中并發癥，做好手術前后的護理至關重要。具體包括：①查閱病歷，評估患者的一般情況，如年齡、職業、宗教信仰、個人嗜好等，針對其不同的心理反應，給予針對性的心理護理。②由于腹腔鏡有診斷性和手術性之分，必須讓患者了解旅行腹腔鏡手術是診斷性的還是手術性的，讓患者及家屬了解手術方案。③了解患者各項生化檢驗結果，出血使，家族史各臟器功能情況，基礎疾病改善情況，有尿路感染者術前應活動，貧血者應先糾正貧血再安排手術，擬施大手術者做好術前備雪及交叉配血，宮頸及陰道分泌物應做好生物檢查，感染患者術前必須治療。④了解術前準備情況，婦科腹腔鏡手術一般按婦科刨腹手術要求做術前準備，包括腹部，外陰的皮膚消毒及陰道和陰道準備等。除異位妊娠外，一般需要常規灌腸以清潔乙狀結腸和直腸內容物，這對成功實施每次腹腔鏡手術，尤其是左側附件區手術是十分重要的。術前按常規備皮，尤其是恥骨聯合上腹部輔助穿刺點部位的毛發，遇外陰手術如腹腔鏡輔助下經陰道全子宮切除術等則應該清除外陰所有毛發，備皮時勿損傷皮膚。術前尤應清潔臍孔，可用肥皂液將臍孔內污垢泡軟后用消毒棉簽清除，在用乙醇消毒，按需術前預防性使用抗生素。⑤告知患者術前充分的休息對術后康復起著至關重要的作用，提供促進休息的有效方式必要時遵醫囑應用鎮靜安眠的藥物。

2.2 患者入室后的護理

護士應主動熱情按患者做自我接招，核對患者姓名、年齡、診斷、性別等一般情況，并檢查詢問禁食，禁飲情況，有無活動性假牙，并妥善代為保管，向患者解釋口干、眩暈、嗜睡等反應是正常的。解釋體位配合時的注意事項，時刻體現對患者的人為關懷， 緩解其緊張和不安的情緒。禁止患者攜帶與手術無關的物品。

2.3 建立靜脈輸液通路

常規在患者上肢穿刺，常規選擇18G或20G靜脈留置針，因患者術前禁食禁水，身體較為虛弱，手術室護理過硬的穿刺技術是患者順利手術的關鍵。視患者情況和麻醉醫囑考慮中心靜脈置管輸液和動脈測壓，保持術中身命體征平穩。

2.4 巡回護士配合要點

①手術溫度與手術臺：手術室溫度應保持在20～25℃，室溫過低會誘發患者多種并發癥，也易導致腹腔鏡光學視管的鏡面形成霧氣，影響手術正常進行。手術臺具有多方向調節功能，包括婦科手術腹腔鏡截石位所需的抬腿架及垂頭仰臥位防止身體下滑的肩托等，配好專用的體位墊。②檢查儀器系統工作是否正常，圖像顯示是否正在各類能量平臺發生器如雙機電凝，單機工作是否正常，在患者適合部位貼好負極板，保持平整安全，檢查導線束情況，如果導線束一端對光后另一端橫斷面有超過20%黑點，說明導線束有較多纖維已損壞，會影響光亮傳導，必須更換。③檢查瓶內二氧化碳剩余氣體量，確保工作正常，設置氣腹機壓力。④根據手術需要準備好碎石機，設置妥當，檢查性能，正常運轉后，不宜過多搬動，拆卸或頻率變換位置，避免影響收拾操作。如腹腔鏡下經陰道全子宮切除術應配好陰道手術用器械，宮腹腔鏡聯合手術同時備好宮腔鏡儀器及配套用物如生理鹽水及膨宮皮條、通液管，并設置好儀器數值在安全范圍內，擺放好腿控開關。⑤合理擺放體位：待患者全麻后，取膀胱截石位，以利陰道操作，待臍部主穿刺器穿刺成功后，改為頭低腳高位，選用最低設置的電切及電凝輸出率，體位安置后，再次檢查以確?；颊呱眢w各部位均不受壓并不與金屬部位接觸。同時檢查靜脈輸液管，導尿管是否通暢，防止血液，尿液及藥液外流至床上，防止電燒傷等意外，不用時斷開電源。

2.5 器械護士配合要點

①將由高溫高壓后的器械由器械盒內取出，裝配完畢，預先檢查手術器械功能是否正常，電手術器械有否絕緣不完整，以免術中發生故障。②接好沖洗吸引器及雙極電凝等設備備用。由于手術所需設備復雜多樣，手術一開始應清理各種管子，以保證術中不互相纏繞影響操作。③準備小量杯一只，用于放置溫鹽水棉球，以備擦鏡使用。④配合術者操作時，精力集中，傳遞器械穩妥準確，確保術者能目不離熒光屏去用到合適的器械。⑤特殊器械及用物：如腹腔鏡下子宮肌瘤切除術，應準備腹腔鏡用穿刺針，電動子宮組織粉碎機和配套器械及15mm的穿刺器一套，另外根據需要和手術醫生習慣備垂體后葉素等藥物。腹腔鏡輔助下經陰道子宮切除術應備好ligasure機器，宮腔鏡下輸卵管插管通液術，器械護士要準備好通液用的注射器，亞甲藍用生理鹽水稀釋受用于輸卵管通液。必要時如患者有宮腔粘連需要分解應準備pk刀，宮腔鏡活檢鉗，宮腔鏡剪刀等物品。

2.6 術后患者訪視

加強術后觀察，嚴格嚴密觀察病情變化時及時發現術后并發癥的關鍵。①術后24h心電監護，嚴密觀察心率、呼吸、血壓和氧飽和度的變化。②去枕平臥12h，減少各種刺激，減少陪客，保證睡眠。加速迷醉藥物的排泄，減少麻醉藥物引起的惡心嘔吐。③給予患者氧氣吸入，氧流量為2～3L/min，持續6h，增加血氧濃度，減少對CO2的吸收，避免發生高碳酸血癥。④放置腹腔引流管者應密切觀察引流液量，性狀，防止扭曲堵塞。⑤麻醉清醒后進流質飲食，術后第一日根據腸蠕動恢復情況可進普通飲食。⑥術后第一日拔出尿管，鼓勵患者多飲水，自解小便。⑦指導患者活動如腹腔鏡術后恢復操作，主要有深呼吸運動，雙臂外展運動，屈腿運動和抬腿運動。術后第6日改自行體位。拔出尿管同時即可下床活動，減少腸粘連的發生。⑧觀察有無胸部疼痛，肩痛和上肢部疼痛，有疼痛時應向患者解釋疼痛的原因。一般疼痛好發生術后第1日，第2日可緩解。疼痛嚴重時遵醫囑采取膝胸臥位，讓CO2向腹腔聚集，以減少CO2對肋間神經及膈神經的刺激，減輕疼痛。⑨術后嚴密觀察數個小切口的愈合情況，隔日給以換藥一次，注意有無滲血、滲液。腹腔鏡患者術后恢復時間較短，一般3～4d切口已經對合。如有感染時，小切口可以為假愈合，因此需做好出院指導，教會患者在家中如何觀察切口愈合情況，怎樣保持切口的清潔干燥。如果有滲液，應及時就醫，妥善處理，盡早恢復健康。

2.7 并發癥與預防

腹腔鏡雖為一普遍應用切損傷較小的手術，但仍有一定并發癥。①麻醉意外：當血中CO2升高，以及血中兒茶酚胺增加，使交感神經興奮，可導致血壓升高，此外出血，靜脈內栓塞，腹腔刺激等均可使血壓下降。當氣腹針進入較大靜脈時可發生低血壓，心跳停止，中心靜脈壓升高及發紺，由于左心室排出阻滯而致死，處理方法為停止進氣，使患者左側臥位，以利于左心室氣體排出，輸入100%氧氣，中心靜脈插管，將氣體吸出。所幸的是此并發癥的發病率極低。②氣腹：以皮下氣腫最常見，空氣栓塞最嚴重，發病率極低。皮下氣腫發生的原因，其一為氣腹針誤入皮下組織內，其二為腹壁較厚使套管針的氣孔滑出腹腔在腹腔外，其三為氣腹壓力過高，一般認為腹壓應為1.33～1.69kPa為好，不要超過2.0kPa，處理方法：除大量氣體由皮下滲入腹壁和外陰外，氣體不多時，可不需處理。氣體栓塞發生的原因為沖氣腹的過程中氣腹針直接進入血管。腹內壓過高時間過長，組織切除后未經凝血處理的創面過廣，血液中相對CO2超過臨界值就會以氣體存在。大量CO2栓塞后果嚴重，可至死亡?；颊哐獕杭眲∠陆?，心率失常。應立即解除氣腹，停止手術，以純氧做過度換氣，置患者左側臥位。③腹壁出血：穿刺時損傷腹壁血管，血液可流入皮下或腹腔外間隙形成腹壁血腫。預防方法是選擇腹中線血管較少的地方穿刺，可在出血點處做一深層腹壁縫針，結扎血管。④腹腔內出血：女性盆腔血管豐富，損傷后容易出血。做腹腔鏡手術時，必須保持術野清晰，不可盲目分割，分離粘連時，切勿盲目撕拉，發生出血時，應先找到出血點。小血管出血，可雙極電凝止血；大血管出血時，應立即開腹止血。⑤腹腔臟器損傷：氣腹針可刺入腹臟器，多見刺入粘連的腸管、子宮底部和應全麻所產生的胃擴張時，容易刺入胃部。處理方法是：肌層輕微損傷尚未穿孔，并無出血及腸內容物溢出時，可保守治療，如損傷較大且有內容物溢出時，需立即剖腹修補引流。⑥腹腔鏡電損傷：應用電凝止血擴大了腹腔鏡手術的手術范圍，缺少電外傷的基礎知識，沒有充值的安全措施會導致并發癥，然而這些并發癥應該是可以避免的，應用全金屬或全塑料材料套管而不用混合材料的套管和防止這種并發癥的發生。

腹腔鏡子宮切除術時輸卵管損傷多由處理子宮血管時電熱損傷所致。故在達到凝血效果的前提下應盡量減少電凝的時間，也可以有效避免雙極電凝的并發癥

3 小 結

腹腔積已成為婦科最常進行的操作之一，現在大部分的婦科經典手術均能在腹腔鏡下完成，如不孕癥矯治術、以為妊娠、卵巢囊腫剝出術、子宮肌瘤剝除術、全子宮肌瘤切除術、根治性全子宮切除術。通過對腹腔鏡下子宮肌瘤切除術患者完善、細致的圍手術期護理，使患者能順利渡過圍手術期，使手術順利，患者安全返回病房。

R473.71

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：1671-8194（2013）08-0323-02