影響腦出血預后的相關因素研究

孫桂軍

（吉林省松原市中心醫院神經內科，吉林 松原 138001）

影響腦出血預后的相關因素研究

孫桂軍

（吉林省松原市中心醫院神經內科，吉林 松原 138001）

腦出血；相關因素；研究

腦出血是指原發性腦實質出血，占全部腦卒中的40%～50%。高血壓性腦出血是原發性腦出血最常見原因，由于高血壓病變伴隨腦內小動脈病變，血壓急驟升高時可引起動脈破裂出血。出血原發于大腦半球占80%。主要位于基底節區，其次發生在腦葉，腦干和小腦出血占20%左右。高血壓性腦出血是中老年人的常見病，預后較差，致死率高。國外報道住院患者病死率58%，國內報道為24.5%～81.6%。而幸存者往往留下不同程度的失語、偏癱等后遺癥。因此研究其死亡原因及預后具有重要的臨床意義[1-4]。

腦出血通常在短時間內停止，一般不復發。預后與出血量、部位、病因及全身狀況有關。腦干、丘腦及大量腦室出血預后差，腦水腫、顱內壓增高和腦疝形成是致死的主要原因。血腫與周圍腦水腫聯合占位效應可導致腦疝和致命性預后。腦出血病死率高。約半數病例死于病后2日內，部分患者可生活自理或恢復工作。對腦出血預后的影響因素總結認為有下列幾方面：

1 腦出血的量

CT可清晰的顯示出血部位，出血量對估計預后有重要意義。病情兇險的CT指征是：①幕上出血＞60mL、幕下出血10mL。②血腫破入腦室伴腦室擴張。③中線結構移位＞1.2cm。④第三腦室消失。⑤腦干出血引起橋腦前池、環池消失。⑥原發性腦室出血。出血破入腦室者病情危重，病死率高，然而此類患者一旦存活，肢體功能恢復較好。橋腦出血量＜5mL，血腫橫徑＜20mm者一般預后良好，超過以上數值者和波及中腦、丘腦，血腫向腦室破潰預后不良。據統計：小腦出血病死率為34.6%；基底節區為30.2%；腦室為28.6%；橋腦為27.3%；丘腦為20.5%。內囊受損肢體功能恢復差，而病變局限于外囊者肢體功能恢復較好。血腫急速增大的患者預后極差。病死率為25%～100%。腦內出血量決定腦出血預后的重要因素。據此可有效進行預測腦出血30d的病死率。我們總結了自發性腦出血患者的病歷和CT，通過一元和多元回歸分析，確定了對腦出血30d的病死率進行預測的獨立因素。188例自發性腦出血中30d病死率為44%，其中有一半死亡發生在發病的2d內。在一元邏輯回歸分析中腦出血量（P＜0.001）腦室內出血量（P＜0.001）和首次腦出血量預測30d病死率的重要因素。一般認為隨著年齡增長而病死率增加，但也有人認為腦出血發病年齡大多在45～80歲，病死率達80%，因這個年齡段并發癥發生率最多。

2 體 溫

起病后迅速出現高熱者，多系早期損害丘腦下部體溫調節中樞。體溫多在39℃以上，表現為無汗、軀干皮溫高而肢端發涼。沒有與體溫改變的相應心率改變，用解熱藥無效。體溫在40℃以上者病死率幾乎100%。如果體溫在38.5～39℃以上，持續高熱或體溫在36℃以下甚至不升者，病死率可達80%～90%，始終低熱這多系出血后因血流被機體吸收清除所致的吸收熱。

3 血 壓

高血壓性腦出血，血壓理想控制問題存在多種意見。一方面，血壓持續性顯著升高不僅能引起繼續出血而且會增加腦血流量和顱內壓；另一方面，在血腫周圍有一局灶性缺血區，快速降低血壓可能引起腦灌注壓降低。進一步加重腦組織缺血性損害。Meyer認為有效地降壓措施能夠改善高血壓性腦出血的預后。研究結果表明高血壓性腦出血患者伴有明顯血壓升高（平均動脈壓＞145mmHg），與那些血壓上升程度較低的患者相比，有著較高的病死率和致殘率。在急性期有效地降低血壓，其最后有較大的改善。以往主張積極降血壓是預防繼續出血的關鍵，現認為相當部分的腦出血常伴有顱內壓增高。此時高血壓是維持有效腦灌流所必需的，過分降血壓可能會減少腦灌流量，加重腦水腫，故應先著重降顱壓。但過高的血壓或血壓波動較大易導致繼續出血，必須及時降低過高的血壓。本院總結殼核與丘腦出血者，死亡者的血壓高，平均動脈壓（125±22.5）mmHg，且明顯高于同類腦出血存活者。腦出血發病當天的平均動脈壓越高30d存活率越低。如出血時血壓不高，預后較好；如出血時血壓先較高，數日后降至正常，保持穩定則預后較好；如出血后血壓持續升高，不能緩解，則預后差；如發病時血壓較高，以后迅速下降至很低水平則多死亡。

4 實驗室結果

4.1 膽固醇

血膽固醇高者病死率低，血膽固醇低著病死率高。

4.2 血糖

急性腦卒中患者早期血糖水平增高者臨床癥狀重，預后較血糖正常的差。血糖高是由于腦出血導致的皮質醇兒茶酚胺等升高，誘發了糖的異生，降低了糖原的利用，使血糖升高，而血糖越高腦卒中的死亡機會越大。

4.3 白細胞計數

急性期白細胞計數的增高程度與病情嚴重成正比，＞20.0×109/ L，患者病死率高，其中嗜酸性粒細胞對病情和預后判斷更有意義，其減少程度與病情嚴重程度呈正比，如嗜酸性粒細胞減少持續不能恢復則預后較差。

5 心臟并發癥

由于腦出血時引起間腦頸內動脈及顱底動脈環周圍神經興奮，而出現信功能及神經內分泌改變，導致電解質失衡，心肌營養障礙而導致心肌損害。心急梗死、心律失常、心力衰竭易致猝死，增加病死率，并發心肌梗死者病死率為50%～60%。

6 意識狀態

意識障礙的程度與病死率呈正比，昏迷越深病死率約高，腦出血后意識不清狀態惡化且癥狀無改善者，病情嚴重，早期有意識喪失者90%預后不良。發病后3h已昏迷者100%預后不良。神志處于昏睡狀態者病死率為36.7%，昏迷時間發生越早，持續時間越長，預后不良，故應及時搶救昏迷患者。

7 合并消化道出血、感染

消化道出血是腦卒中一個嚴重的合并癥，常與腦卒中的嚴重程度相關，即病情越嚴重，消化道出血發生率越高，且合并有消化道出血患者預后亦差。病死率可達半數以上。腦出血后3～5d主要危險是肺部感染，發生率8.2%～67%，多因肺水腫、營養失調、昏迷、咳嗽反射消失、吞咽困難及口腔分泌物、嘔吐物墜積所致。腦干損傷抑制呼吸中樞，影響肺功能影響氧的交換運輸，加重腦乏氧。如不能控制多死于發病1周之內。

總之，影響腦出血預后因素很多，本人通過多年臨床經驗總結以上幾種原因，供臨床醫師參考，希望在臨床工作中給予一定幫助。

[1]郭玉璞.中國腦血管治療專家論集[M].沈陽:沈陽出版社,.1995:253.

[2]紀 列 偉,黃 如 訓.腦 梗 死 的多臟 器 功 能 衰 竭[J].中國 神經 疾 病 雜志,1994,20(5):292-293.

[3]劉鳴.腦卒中臨床研究的新方法[J].國外醫學血管疾病分冊,1996, 4(6):352-356.

[4]王維治.神經病學[M].北京:人民衛生出版社,2006:765-773.

R743.34

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：1671-8194（2013）05-0070-02