血漿置換聯(lián)合激素治療血栓性血小板減少性紫癜32例臨床分析

肖 音 胡國瑜 袁朝暉 羅 晶

（株洲市一醫(yī)院血液內科，湖南 株洲 412000）

血漿置換聯(lián)合激素治療血栓性血小板減少性紫癜32例臨床分析

肖 音 胡國瑜 袁朝暉 羅 晶

（株洲市一醫(yī)院血液內科，湖南 株洲 412000）

目的 探討血漿置換術聯(lián)合大劑量激素療法在血栓性血小板減少性紫癜治療中的臨床應用價值。方法 回顧性分析采用血漿置換術聯(lián)合大劑量激素療法治療的 32 例血栓性血小板減少性紫癜患者的臨床資料。結果 32 例血栓性血小板減少性紫癜患者中，完全緩解 28 例（87.50%），近期復發(fā) 3 例（9.38%），因臟器功能衰竭死亡 1 例（3.12%），總有效率為 96.88%。在治療過程中未見明顯不良反應發(fā)生。結論 血漿置換術聯(lián)合大劑量激素療法是治療血栓性血小板減少性紫癜的首選有效方法，值得臨床推廣。

血栓性血小板減少性紫癜；血漿置換；激素療法

血栓性血小板減少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP）是一種罕見的以血小板減少性紫癜、溶血性貧血、發(fā)熱、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及腎臟受損等多系統(tǒng)損害為特征的臨床綜合征[1]，具有起病急驟，進展迅速，病死率極高的特點[2]。其發(fā)病機制目前尚不十分清楚，可能與感染、腫瘤、藥物、妊娠及遺傳等因素有關[3]。為探討血漿置換術聯(lián)合大劑量激素療法在TTP治療中的臨床應用價值。2009年1月至2012年6月，筆者采用血漿置換術聯(lián)合大劑量激素療法治療TTP患者32例，獲得了滿意的效果，現(xiàn)總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共32例，男19例，女13例，年齡21～74歲，平均46歲，均符合血栓性血小板減少性紫癜的診斷標準[4]。所有患者均以出血、皮膚黏膜瘀點瘀斑、貧血及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主訴，體溫38～39.2℃，血小板計數(shù)在2×109～20×109/L之間，蛋白尿陽性27例，無尿5例，血尿21例，血尿素氮增高26例，血肌酐增高21例。

1.2 治療方法

采用美國血液技術公司提供的MCS+細胞分離機和一次性配套開放管路進行血漿置換治療。置換液采用新鮮冰凍血漿、白蛋白和林格氏液，嚴格按照操作規(guī)程進行操作。取患者肘正中靜脈進行穿刺，每次置換1800～2500mL的血漿量，在大約去除血漿量1000mL時，即進行一次騰空倒置，置換液的輸注順序依次為30%晶體→20%膠體→50%新鮮血漿，置換速度為60～70mL/min置換時保持出入量動態(tài)平衡。治療次數(shù)為4～5次，在血小板上升至100×109/L以上，血紅蛋白穩(wěn)定，精神癥狀緩解一周后，再行置換一次即可停止。置換同時給予腎上腺皮質激素沖擊療法：甲基強的松龍500mg/d，連續(xù)3d，停用。治療過程中，密切觀察患者的生命體征，隨時注意可能發(fā)生的不良反應，并給予相應處理。

1.3 療效判定標準[4]

參照《血液病診斷及療效標準》臨床癥狀持續(xù)緩解6個月為治愈，緩解1個月后復發(fā)者為近期復發(fā)。

2 結 果

32例TTP患者中，完全緩解28例（87.50%），近期復發(fā)3例（9.38%） ， 因 臟 器 功 能 衰 竭 死 亡1例 （3.12%） ， 總 有 效 率 為96.88%。近期復發(fā)的3例患者經(jīng)再次行上述治療后完全緩解，在治療過程中未見明顯不良反應發(fā)生。

3 討 論

血栓性血小板減少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP）最早由Moschcowitz所報道，故又稱為Moschcowitz病[5]。TTP的發(fā)病原因及病理機制目前尚不十分清楚，可能與感染、腫瘤、藥物、妊娠、遺傳、骨髓移植和自身免疫性疾病等因素有關。有研究發(fā)現(xiàn)，TTP患者血管內皮細胞受損后可產(chǎn)生一種血管性血友病因子裂解酶（vWF裂解酶），可裂解vWF亞單位特異性肽鍵。這些增高的大與超大的vWF多聚體與血小板結合，從而導致血小板聚集及微血管血栓形成。因此認為，內皮細胞凋亡增加及蛋白酶嚴重缺陷可能是TTP發(fā)病的中心環(huán)節(jié)[6]。TTP可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性TTP是由患者體內vWF裂解酶基因突變所致[7]，而繼發(fā)性TTP的原因多種多樣，可能與感染、藥物過敏、中毒、免疫性疾病、化療及妊娠等有關[8]。本研究中的32例TTP患者均為繼發(fā)性TTP。TTP的診斷依據(jù)主要是臨床癥狀、體征和病史。其診斷要點簡稱為“TTP五聯(lián)征”，即出血、微血管性溶血性貧血、神經(jīng)精神癥狀、發(fā)熱和腎臟損害等，其中最重要的是血小板減少、微血管病性溶血性貧血和神經(jīng)精神癥狀[9]。但仍需與特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、溶血尿毒綜合征（HUS）、自身免疫性溶血性貧血（AIAH）等相鑒別，這些疾病的早、中期很少有神經(jīng)精神癥狀，此外骨髓檢查也有助于其鑒別診斷。

目前，對TTP的治療方法主要有血漿置換、腎上腺皮質激素、免疫抑制劑及大劑量免疫球蛋白等，其中最為有效的治療手段還是血漿置換[10]，血漿置換能快速清除血液中包括超大VWF多聚體和半胱氨酸蛋白酶在內的導致血管內皮損害和激活血小板的多種細胞因子，從而阻斷了超大VWF多聚體和（或）半胱氨酸蛋白酶等所引起的血小板聚集，并最終達到治療TTP的目的，一般可在置換開始數(shù)十分鐘內見效，通常1周內可明顯好轉，2～4周內逐漸緩解。因此，一旦確診，就應立刻開始進行血漿置換治療。如果同時給予腎上腺皮質激素沖擊療法，可抑制抗體的產(chǎn)生，減少血小板的破壞，從而明顯改善患者的臨床癥狀和體征，減少并防止TTP復發(fā)，提高TTP的緩解率和治愈率。此外還應同時給予護胃、補鈣、補鉀，密切注意患者的病情變化，保持液體出入平衡，防止低血壓和心衰的發(fā)生。

綜上所述，血漿置換術聯(lián)合大劑量激素療法是治療血栓性血小板減少性紫癜的首選有效方法，值得臨床推廣。

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[4]張 之 南 .血 液 病 診 斷 及 療 效 標 準 [M].北 京 :科 學 技 術 出 版社,1999:285-287.

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：1671-8194（2013）05-0163-02