兒童不典型結核性腦膜炎36例回顧性分析

張曉莉牛國輝賈天明

（1 鄭州大學第三附屬醫院兒內科，河南 鄭州 450052；2 鄭州大學第三附屬醫院腦康科，河南 鄭州 450052）

兒童不典型結核性腦膜炎36例回顧性分析

張曉莉1牛國輝2賈天明1

（1 鄭州大學第三附屬醫院兒內科，河南 鄭州 450052；2 鄭州大學第三附屬醫院腦康科，河南 鄭州 450052）

目的 探討小兒不典型結核性腦膜炎的臨床特點，提高臨床醫師對該病的識別能力。方法 回顧性分析近 5 年來我院確診的 36 例病例的臨床特點。結果 小兒結腦的臨床表現和分期不典型；腦神經受損發生率高，頭顱影像學特異性大。結論 小兒結核性腦膜炎臨床表現極不典型，需要高度警惕，綜合分析。

結核性腦膜炎；臨床特征

結核性腦膜炎（簡稱結腦）是由結核桿菌所引起的中樞神經系統感染，是小兒結核病中最嚴重的病型，嚴重危害小兒的健康和生命，并發癥和神經系統后遺癥也較為多見。其預后關鍵在于早期診斷早期治療，但眾所周知，結腦的臨床診斷非常困難，缺乏特異性指標，目前仍然靠綜合分析來判斷，給臨床工作帶來極大的難題。因絕大多數患兒起病不典型，且幾乎所有患兒初次就診均選擇為綜合醫院，即非結核病專科醫院，臨床醫師若沒有高度的警惕性，更延誤了診治。現將我院近5年來診斷的不典型結腦病例進行綜合分析，以提高廣大醫務人員對其的認識，做到早診斷、早治療，最大程度的改善預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

其中～1歲9例；1～3歲 12例；～10歲10例；＞10歲5例，有卡疤者70%，確診前有明確結核接觸史5例。

1.2 癥狀及體征

31例有發熱，5例無發熱；18例有驚厥；23例出現意識障礙，20例昏迷；13例僅精神差；11例出現雙側瞳孔不等大，4例表現為典型腦疝癥狀，有卡介苗接種史并有卡疤者19例。

1.3 輔助檢查

①外周血檢查，外周血象：22例白細胞和中性粒細胞升高，余正常；血沉：15例血沉輕度至中度升高，4例明顯升高（＞100mm/h），另11例正常；結核抗體陽性者11例。②影像學檢查：有28例（8例未作）進行頭顱影像學檢查，22例（78%）出現不同程度的腦積水。24例行胸片或胸部CT檢查：16例異常，其中7例提示粟粒性肺結核，5例提示肺炎，2例肺門影增大，2例為間質性改變，另2例其直系親屬為肺結核。③腦脊液檢查：僅2例因入院后很快進入腦疝，未作腰穿，余34均行腦脊液檢查。細胞數：均為0～500×106/L，分類中性粒為主者占37%；腦脊液中糖濃度＜2.2mmol/L者31例（占91%），最低達0.3mmol/L；LDH ＜20U/L 4例（12%），～40U/L 5例（15%），～100U/L 15例（44%），＞100U/L 10例（29%）；蛋白質含量＜500mg/L7例（21%），＞1000mg/L 17例（50%）；氯化物均＜117mmol/L，其中20例（59%）＜100mmol/L；ADA均＜9；抗酸染色及培養陽性率僅為11%。

2 結 果

2.1 小兒結腦的臨床表現不典型，多數無典型的三期病變，且結核中毒癥狀少見，以農村患兒多見。

2.2 腦神經受損發生率高，常見雙側瞳孔不等大，進入昏迷期后40%出現雙側瞳孔不等大，易出現腦疝。

2.3 頭顱影像學特異性大，78%有腦室擴張，腦積水。

2.4 90%腦脊液均有糖和氯化物的降低，尤以糖降低明顯，但病初可以正常。腦脊液多有蛋白明顯升高，1例達33g/L。

3 討 論

近些年來，伴隨著結核桿菌耐藥性的產生及人口流動性的增加，結核病在世界范圍內特別是發展中國家再次蔓延，結核性腦膜炎亦有明顯上升趨勢。由于結腦對兒童的嚴重危害性以及臨床表現的不典型性，不典型病例極易誤診，常因不能早期診斷或治療不當而貽誤治療，部分可造成嚴重后遺癥甚至死亡。

小兒結核性腦膜炎的臨床表現不具有特異性，多數無典型的三期改變，且結核中毒癥狀相對少見（僅30%出現消瘦、盜汗）。尤其是嬰幼兒，可以起病急，發展快，也可1月后仍不進入昏迷期。筆者病例中有6例患兒前驅期后腦膜刺激期僅1～2d即很快進入昏迷期，但有另1例8月嬰兒，病初2次腦脊液均似病腦（無糖和氯化物的降低，蛋白僅輕度升高），按病腦兼顧化腦治療，于病程3周時頭顱CT發現腦積水，病程5周時仍未進入昏迷期，僅表現為間斷發熱和抽搐，輕度的腦膜刺激征，一般狀況尚可，入我院后復查腦脊液漸表現為典型結腦改變，查胸片其父為陳舊性肺結核，祖母為結核性胸膜炎，診斷為結腦，抗結核治療后治愈。結核性腦膜炎以農村患兒多見，其家屬不作常規體檢，患兒起病初詢問病史多數未問出結核接觸史，對患兒密切接觸人員行胸片檢查，發現40%為結核或陳舊性肺結核。

結核性腦膜炎臨床癥狀雖無特異性，但其腦神經受損發生率高，相對特異性大[1]，常見表現為雙側瞳孔不等大，對光反射遲鈍，進入昏迷期后發生率更高（本組病例中40%出現雙側瞳孔不等大），易出現腦疝。我們曾診斷1例2個月齡患兒，院外診斷為化膿性腦膜炎（但腦脊液非典型化腦改變），入我院時病程僅一周，患兒一般狀況尚可，無昏迷，入院第二天在一次抽搐后常規檢查瞳孔，發現雙側不等大，遂考慮有無結核性腦膜炎，當即給其母親行胸片檢查提示為活動性肺結核，診斷結腦。

頭顱影像學檢查對結腦的診斷特異性較大，腦積水發生率高，我們診斷的36例中78%有腦室擴張，腦積水，尤其是嬰幼兒。有1例6個月嬰兒，一直無發熱，僅有輕微嘔吐，似溢奶，診斷為消化不良，也曾于外科行消化道造影未見異常，給予對癥治療無效，于病程2周查頭顱CT出現重度腦積水，因此高度考慮為結核性腦膜炎，遂做腰椎穿刺，結果顯示為典型結腦改變。

結核腦膜炎的腦脊液檢查多有糖和氯化物的降低（我們的病例中占90%），但早期可以完全正常，因此不能以此作為診斷或排除結核性腦膜炎的唯一指標，我們體會結腦的另一特點為蛋白明顯升高，其中一例腦脊液外觀為黃綠色，蛋白定量達33g/L。腦脊液抗酸染色和培養找到結核桿菌是診斷的金標準，但陽性率很低[2]，故不能以此來排除診斷，本組病例中涂片和培養均陰性，與張衛平等[3]的研究相似，但同時也考慮可能與腦脊液標本量少有關系（有報道[4]認為腦脊液標本應該在5～10mL時染色陽性率高，而多數患者在腰穿前并未意識到結腦，因此留作染色及培養的腦脊液多為1～2mL）。

總之，結腦的預后關鍵在于早期診斷和早期治療，而小兒結腦的臨床表現越來越不典型，并且目前仍缺乏特異性的診斷手段，故臨床上誤診、漏診率高，以致錯過最佳治療時機。因此，臨床兒科醫師，尤其是綜合醫院的兒科醫師，應掌握小兒結腦的臨床特點并對結腦保持高度警惕性，遇到可疑患兒及時進行各項相關的輔助檢查，以減低漏診率及誤診率。

[1]范永琛,徐勇勝,盧鳴.兒童結核性腦膜炎臨床分型分期和早期診斷[J].中國實用兒科雜志,2009,24(1):17-19.

[2]李 瑞,劉曉鳴.兒 童不典型 結 核性 腦膜 炎31例誤診分析[J].徐州醫學院學報,2009,29(12):842-843.

[3]張 衛平,張 紅,古麗鮮·艾 斯 卡爾,等.小兒 不 典 型結 核 病112臨床 特點分析[J].新疆醫科大學學報,2009,32(9):1221-1223.

[4]萬朝敏,范娟.兒童結核性腦膜炎的診斷和治療[J].實用兒科臨床雜志,2008,23(10): 723-725.

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