腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽道結石的臨床分析

杜世明

（甘肅省天?？h人民醫院外科，甘肅 天祝733200）

腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽道結石的臨床分析

杜世明

（甘肅省天?？h人民醫院外科，甘肅 天祝733200）

目的 對腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽道結石的效果臨床分析。方法 選擇 2010 年 2 月至 2011 年 6 月來自我院的使用兩鏡聯合治療膽總管結石的 30 例患者為研究對象?；颊卟捎酶骨荤R聯合膽道對膽囊、膽總管進行切除，從而取出結石。在膽總管放置 T 管引流 26 例，膽總管一期縫合 4 例。結果 所有的患者均在微創外科的方法中成功的完成手術，在手術中未置胃腸減壓管。平均手術時間為 85min，在手術后疼痛比較輕微，患者胃腸功能在 1～2d 內恢復。T 管放置的時間在 2 個月，經過 T 型管造影證實沒有殘余結石之后拔出 T 型管。患者住院時間在 5～10d，平均 8d。沒有明顯的并發癥發生，5 例患者在殘留結石取出后選擇拔出 T 型管。結論 腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽道結石具有損傷小、恢復快、痛苦小、住院時間段以及手術后并發癥少等優點，在臨床上值得推廣。

腹腔鏡；膽道鏡；膽總管結石

隨著腹腔鏡技術的不斷提高，已經逐漸的應用于治療膽總管結石[1]。而腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽道結石已經取得了很大的進展，現在對2010年2月至2011年6月來自我院的使用兩鏡聯合治療膽總管結石的30例患者資料進行回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者中男17例，女13例。年齡21～65歲，平均年齡49.5歲；患者病史為5d～2年。均出現反復的膽絞痛和黃疸。患者手術前采用B超、MRCP檢查提示膽總管結石合并膽囊結石，膽總管擴張明顯。結石的直徑在1.1～2.0cm，膽管內結石多為單發或者多發，在手術前合并急性膽管炎1例，1例患者存在膽囊積液。使用全套的腹腔鏡膽囊切除設備，以及5mm纖維膽道鏡、取石鉗、超聲刀、腹腔鏡膽總管用穿刺針和長柄尖刀。

1.2 手術方法

腹腔鏡結合膽道鏡行膽囊切除、膽總管探查取石手術。在膽總管內放置T管引流的患者26例，其中4例患者進行膽總管一期縫合。患者采用全身麻醉，使用四孔法采用腹腔鏡膽囊切除，在手術中使膽囊管游離并將其關閉，暫時不切斷，之后處理膽囊動脈并將膽囊游離。經膽囊底鉗夾后上提，使膽總管前壁解剖出。常規的在膽總管切開前行穿刺抽吸，以確認膽總管。使用電鉤或者超聲刀在膽總管的前壁的0.5cm處切開所需長度，一般為1.0～1.5cm。首先應該鉗取膽總管切口附近的結石，之后用膽道鏡，經劍突下戳孔進境對膽總管的近遠端觀察，對肝總管和左右肝管開口處觀察。使用專用取石網取凈結石。如果肝內膽管結石太多不容易取凈，不能強求取凈，在膽總管的下段通常之后，再植入20F以上的T型管，膽總管可以使用無創線一層縫合，注入生理鹽水來檢查有無膽汁漏出。切斷膽囊管后取出膽囊，在小網膜孔放置腹腔引流管，在T管，分別經肋緣下切口引出體外。

2 結 果

在本組的30例患者中都成功的完成了手術，手術過程中沒有置胃腸減壓管。手術平均使用時間為85min，手術后的疼痛較小，患者1～2d胃腸功能就恢復，手術后使用T型管膽汁引流量每天約為500mL，使用腹腔引流術1～3d內有膽汁的滲液引出，約為35～200mL，在患者手術后的4d左右拔出引流管?；颊咦≡菏箘牌骄鶠?d。本組患者均沒有明顯的并發癥發生，5例患者在殘留結石取出后選擇拔出T型管。

3 討 論

使用腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石和T管引流術，對患者的創傷較小，患者恢復較快，存在很小的并發癥。這種方法與傳統的開腹手術相比，有著明顯的優勢[2]。腹腔鏡結合膽道鏡膽囊切除和膽總管探查術最主要的需要熟練的掌握腹腔鏡技術，對膽總管結石的大小沒有明顯的界限。所以如果條件允許，設備齊全的情況下，腹腔鏡結合膽道鏡膽囊切除術、膽總管探查取石術與傳統的膽囊切除術相比較，手術適應癥、手術前準備、手術后處理是相似的，但是腹腔鏡技術具有創傷小、恢復快、患者住院時間短、手術后并發癥少的優點[3]。所以在臨床上使用的前景較好。膽總管結石的數目不多，體積較小，內鏡Oddi括約肌切開石術需要使用主用的設備和技術，在治療上需要分為兩步來完成，但是膽總管結石的數目不多、體積較小[4]。

膽總管探查取石手術中最為關鍵的就是顯露和確認膽總管的位置。在切開膽總管之前應該常規的進行穿刺抽吸，從而確定膽總管的位置，這也是防止手術意外損傷簡單又有效的方法，有效的保證了手術的順利進行。不應該過分的強調顯微鏡膽道鏡取石干凈，因為對結石較多的患者有可能存在嵌頓。所以只要T型管留置成功就可[5]。腹腔鏡手術后由于腹腔粘連較少，所以竇道形成的時間也長，帶管時間必須在4周以上，防止引起膽汁性腹膜炎。在縫合好膽總管切口后要在T管長臂注入生理鹽水來檢查切口縫合的滿意度，從而減少手術后膽瘺的發生。在我們看來放置T管的同時，放置腹腔引流管也是有必要的，膽總管結石在取出后管壁水腫消退，不能夠避免出現T管周圍膽汁的漏出，經過腹腔引流管引出體外后就可以很快的恢復。

[1]埂三元,牛軍,婺希寵,等.腹腔鏡膽總管切開術93例報告[J].中華肝膽外科雜志,1999,5(2):131-132.

[2]周漢新,彭毅,腫建宇,簿.腹腔鏡膽總管切開取石及內置管引流術[J].中國微截外科雜志,2001,1(6):373-375.

[3]李志偉,王占民,胡三元.電視腹腔鏡腮總管切開取石與拜腹手寒的對琵研究[J].孛黧肉鏡雜愨,2002,8(11):56-57.

[4]Rhodes M,Nathanson L,Orourke N,et a1.Laparoscopic exploration of the common bide duct:lessons leamel from 12q consecutive cases[J].Am J Surg,1995,82(5):666.

[5]Memon MA,Memon B,Memon MI,et a1.The use and abuses ofdrain in abdominal surgery[H].Hosp Med,2002,63(5):282-288.

R575.6+2

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