急性膽源性胰腺炎的外科治療策略

招雄民 李永浩 黎銳和

（廣東省中山市黃圃人民醫院普外科，廣東 中山 528429）

急性膽源性胰腺炎的外科治療策略

招雄民 李永浩 黎銳和

（廣東省中山市黃圃人民醫院普外科，廣東 中山 528429）

目的 探討急性膽源性胰腺炎的治療策略。方法 回顧性分析我院 2002 年到 2011 年收治膽源性胰腺炎 67 例的臨床治療情況。結果 非手術治療的 46 例，32 例痊愈（69.6%），13 例好轉（28.3%），1 例死亡（2.1%）；手術治療的 21 例，痊愈 19 例（90.5%），好轉 2 例（9.5%），無死亡。結論 對待急性膽源性胰腺炎應當依據病情的變化選擇合適的治療方法，嚴格把握手術指征，可取得較理想的治療效果。

急性膽源性胰腺炎；手術；保守治療

急性膽源性胰腺炎（acute gallstone pancreatitis，AGP）是普外科常見病，近年來其發病率有不斷上升的趨勢。本文收集我院2002年至2011年收治的67例急性膽源性胰腺炎（AGP）的臨床資料，探討其最佳手術時機及方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2002年到2011年收治的AGP 67例中男32例，女35例，年齡19～82歲，平均52.6歲，平均住院時間18.36d。所有患者均在腹痛發生72h內入院。臨床表現：黃疸9例，腹痛67例，惡心、嘔吐12例，所有患者48小時內行B超、血尿淀粉酶及增強CT檢查。本組67例均根據中華醫學會外科學會1997年擬訂的“急性胰腺炎的臨床診斷及分類標準”[1]確診，依據APACHE Ⅱ分級標準[1]。入院后24h內APACHE-Ⅱ評分≤8為輕型急性胰腺炎，本組共54例（80.6%）；APACHE-Ⅱ評分＞8則為重型急性膽源性胰腺炎，共22例（19.4%），本組病例未包括爆發性急性胰腺炎。

1.2 診斷標準

本組急性膽源性胰腺炎的診斷標準：①存在急性胰腺炎的癥狀和體征，合并有膽絞痛病史，表現為急性上腹部疼痛伴惡心、嘔吐、腹脹，上腹部壓痛、反跳痛等。②血、尿淀粉酶高于正常值3倍以上，但此檢查不能作為診斷膽源性胰腺炎的唯一根據，應根據病情綜合分析判斷。③實驗室檢查：血清膽紅素、丙谷轉氨酶或堿性磷酸酶均超過正常值，血清膽紅素＞40μmol/L或堿性磷酸酶（AKP）＞225U/L，或丙氨酸氨基轉移酶（ALT）＞75U/L；④影像學提示急性胰腺炎和膽囊結石或腫大，膽總管結石和擴張；⑤排除其它類型胰腺炎。

1.3 方法

本組67例中非手術治療46例（68.7%），主要治療措施為禁食和持續胃腸減壓、靜脈輸液及應用抗生素、靜點生長抑素、中藥等，手術治療21例（31.3%），其中早期手術（＜48h）1例（4.8%），延期手術（＞48h）20例（95.2%）。手術方式：膽囊切除術9例（42.9%），其中開放手術5例，腹腔鏡4例，膽囊切除術+膽總管切開取石+T管引流術11例（52.4%），胰腺包膜切開減壓+胰腺壞死組織清除+引流術1例（4.7%）。

2 結 果

本組治療結果非手術治療的46例，32例痊愈（69.6%），13例好轉（28.3%），1例死亡（2.1%），死亡原因為急性呼吸窘迫綜合癥、周圍循環衰竭、中毒性休克；手術治療的21例，痊愈19例（90.5%），好轉2例（9.5%），無死亡。

3 結 論

3.1 AGP的病因

急性膽源性胰腺炎多有明確的病因，絕大多數病例既往有膽囊炎或膽囊結石發作史，因膽道梗阻不能解除導致急性胰腺炎發作；少數病例也可在慢性胰腺炎的基礎上急性發作。這里誘發急性胰腺炎原因主要有：①膽道疾病：膽囊結石、膽管結石、膽道蛔蟲、膽道感染、硬化性膽管炎、膽管下端炎性狹窄、膽道腫瘤、膽管囊腫等。②壺腹周圍異常：膽胰管匯合異常、Oddi括約肌功能失常、壺腹周圍憩室、壺腹周圍腫瘤。③醫源性：內鏡逆行胰膽管造影術、膽道碎石、膽道手術等。

3.2 手術治療

手術方式主要包括：①膽囊切除術+膽總管探查+T管引流；②膽囊切除術；③胰腺被膜切開減壓+胰腺部分壞死組織清除+胰體引流+腹腔引流+膽總管切開取石T管引流+膽囊切除術；④胰腺囊腫切開壞死組織清除胰體引流+小網膜囊引流+腹腔引流+膽囊切除+膽總管探查+T管引流。我院采取手術治療21例，其中膽囊切除術9例（42.9%），其中開放手術5例，腹腔鏡4例，膽囊切除術+膽總管切開取石+T管引流術11例（52.4%），胰腺包膜切開減壓+胰腺壞死組織清除+引流術1例（4.7%）。

3.3 非手術治療

對于輕癥非梗阻型，Oddi括約肌痙攣、水中及膽總管炎癥、胰頭水腫壓迫等致膽總管梗阻，早期治療以非手術治療為主，待急性胰腺炎控制后，擇期手術去除膽道病變因素。對于伴有膽道梗阻者，應積極采取外科治療，解除梗阻，恢復膽汁暢通。近年來隨著衛生狀況的好轉，人們生活水平的提高，單純膽囊結石病人明顯增多。繆傳文等[2]研究表明，大多數膽源性胰腺炎是由于膽囊膽管的炎癥致使膽管下端開口處痙攣或細小結石在膽道下端移動，造成壺腹粘膜損傷水腫引起膽道感染所致。對這部分患者，非手術治療效果較好，主要包括①禁食；②持續胃腸減壓；③預防性使用抗生素；④應用H2受體拮抗劑或質子泵阻斷劑。⑤生長抑素類藥物；⑥對癥治療等。在非手術治療過程中，應密切觀察病情變化，如非手術治療很難奏效，應考慮立即中轉手術治療。

3.4 手術時機

對于急性膽源性胰腺炎，尤其是非梗阻性膽源性胰腺炎是早期手術還是待胰腺炎癥消退后延期手術，目前仍有爭議[3]。許多學者主張早期采取采取積極有效的手段，盡早解除病因[4]。可以有效的阻止胰腺炎重型化的病理過程。我們認為，急性膽源性胰腺炎早期一般可以選擇保守治療，待胰腺炎癥水腫消退，病情穩定能耐受手術后再及時手術解除膽道外科性疾病，防止再次復發。手術時機我們一般采取如下方案：①早期手術：發病48h之內，一旦確診立即進行手術前準備及早手術，但是我們發現在胰腺炎的早期壞死組織與正常組織的分界不清，手術中不能徹底清除壞死組織，常需要再次或多次手術。另外，早期開腹手術及引流會導致外源性細菌入侵，增加了感染的可能性。②延緩早期手術：在發病后3～8d內手術，此時胰腺的壞死組織分界清楚，為防止病情的進一步發展而進行膽囊切除、膽總管切開取石T管引流、胰被膜切開減壓、清除胰腺壞死組織、腹腔沖洗，同時輔以基礎治療。③延緩晚期手術：一般在2～3周以后先積極的進行非手術治療，使病情穩定，待炎癥形成膿腫或出現并發癥時再進行手術治療。

對待急性膽源性胰腺炎應當依據病情的變化選擇合適的治療方法，嚴格把握手術指征，保守治療經有力措施治療后，仍出現手術指征者，則及時中轉手術，解除膽道外科疾患及胰腺并發癥。可取得較理想的治療效果。

[1]中華醫學會外科學會胰腺組.急性胰腺炎的臨床診斷及分類標準[J].中華外科雜志,1997,35(12):773-775.

[2]繆 傳文,潘 銓,丁文漢.膽石性 胰 腺炎治療及手術時 機的選擇[J].肝膽胰外科雜志,1998,10(1):81.

[3]彭淑,李江,劉笑雷.急性膽源性胰腺炎的外科治療[J].肝膽外科雜志,2007,15(1):7-8.

[4]Kimura Y,takada T,kawarada Y,et al.jpn guidelines for the management of acute pancreatitis:treatment of gallstone induced acute pancreatitis[J].J Hcpatobiliary Pancreat Surg,2006,13(1):56-60.

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