37例嚴重胸部外傷患者的救治體會

劉玉昌

（吉林省大安市第一人民醫院，吉林 大安 131300）

37例嚴重胸部外傷患者的救治體會

劉玉昌

（吉林省大安市第一人民醫院，吉林 大安 131300）

胸部；外傷；救治體會

嚴重胸外傷因其損傷部位的特殊性，易導致呼吸、循環系統功能發生明顯紊亂，故而表現傷情變化快、病死率高的特點。因此，急診急救工作有著突出的意義。救治的基本原則是檢查、診斷、治療齊頭并進，所以搶救成功的關鍵為在詳細全面的物理檢查和簡捷易行的X線檢查的基礎上，合理應用胸腔穿刺術、胸腔閉式引流術以及嚴密監測傷情變化等，使患者早日康復。大安市第一人民醫院近年來共收治37例嚴重胸外傷患者，經上述救治措施處理，獲得較好的療效?，F將臨床救治體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組37例患者中，男性26例，女性11例，男女性別之比為2.36∶1；就診原因包括車禍、墜落傷、擠壓傷、銳器傷4種情形；從外傷種類分布看，30例為閉合性胸外傷，7例為開放性胸外傷；從合并癥分布看，23例合并氣胸，18例合并血胸，6例合并休克，5例合并肺挫裂傷，4例合并多發肋骨骨折，3例合并胸腹聯合傷，2例合并心臟破裂。

1.2 救治方法

嚴重胸外傷的緊急處理措施[1]：保持通暢的呼吸道，維持正常的通氣和給氧，氣管切開，機械正壓呼吸；防止休克發生；維護心泵功能。必要時，行胸腔閉式引流術21例，剖胸探查術6例。

2 結 果

經上述救治措施處理，痊愈33例，死亡4例。其中，行胸腔閉式引流術21例，剖胸探查術6例。

3 討 論

通過對37例嚴重胸外傷的臨床救治體會如下。

3.1 胸部外傷救治的原則

胸部外傷的救治應以檢查、診斷、治療三者齊頭并進為原則。因嚴重的胸外傷損傷部位的特殊性，傷情變化相對較快，其臨床救治不同于一般的外科疾病，應分秒必爭，同時進行檢查、診斷、治療等各種手段。在嚴重胸外傷救治過程中，下列情況優先處理：

急性呼吸道梗阻：如果患者的氣道被大量血塊、痰液等異物所堵塞，如果沒有采取得力措施將異物及時清除從而保持呼吸道通暢，其他救治措施可能無濟于事。為贏得搶救時間，此時行氣管插管術是首選，要優于氣管切開術。

嚴重低血容量休克：當較大血管受到損傷且失血量占血容量40%以上時，是為嚴重低血容量休克。為避免傷情發展至不可逆階段，此時應迅速補充血容量或及時手術止血。

急性心包填塞或心臟破裂：對可疑患者，在非必需的情況下盡量避免搬動患者，同時盡量減少不必要的輔助檢查。確診后，應立即行心包穿刺術。

胸膜肺休克：胸部外傷出現的劇烈疼痛甚或胸腔呈現開放狀態，胸壁神經和植物神經受到刺激后降低了心輸出量，加之胸腔出血，休克表現更為嚴重。此時，救治的重點是變開放性氣胸為閉式性氣胸，迅速建立輸液通道，使有效循環得以迅速恢復，及時應用心肌收縮力藥，達到提高心排血量的目的。同時，應根據患者具體情況，予以對癥治療措施，如吸氧、止痛、鎮靜等。

急性張力性氣胸或血氣胸：出現時應采取避免胸內壓急劇升高以及嚴重缺氧導致心跳驟停的緊急措施，包括行胸腔穿刺術以及胸腔閉式引流術。

當上述情形得以正確處理且呼吸循環相對穩定后，按照一般外科患者的進行檢查、診斷，依據診斷結果，確定個體化的治療方案。

3.2 胸部外傷救治過程中的重要環節

詳細全面的物理檢查結合簡捷易行的X線檢查是胸部外傷救治過程中的重要環節。對于嚴重胸外傷患者來說，盡管病情復雜且較為兇險，但由于具有外傷史比較明確，胸部傷口或傷道較為明顯，此時結合典型的臨床表現和簡捷的X線檢查，診斷較為容易。

針對患者的具體情況，應進行呼吸困難、咯血痰、咯血、氣胸、血氣胸、血胸、心包填塞、休克和皮下氣腫、浮動胸壁、胸壁傷口等方面的物理檢查，結合胸部X線檢查，可明確診斷肋骨骨折、血胸/氣胸、肺挫傷等病變，避免因過分依賴輔助檢查而貽誤診斷時機以及救治的盲目性，避免遺漏其它部位的損傷，為積極有效救治嚴重胸外傷提供了客觀的臨床資料。

3.3 胸部外傷救治過程中的重要手段

胸腔穿刺術、胸腔閉式引流術是救治嚴重胸外傷過程中的重要手段之一。該病一般出現肋骨骨折合并血/氣胸之病變，當患者有較重病情不方便行必要的輔助檢查，但又懷疑有血胸/氣胸，為達到診斷和治療的雙重目的，應行診斷性胸腔穿刺術，尤其適用于急性張力性氣胸患者，可迅速緩解或改善患者出現的癥狀，有利于進一步實施較為完整積極的治療措施。

血/氣胸患者對于明確診斷后，行胸腔閉式引流術的作用表現在：①胸腔積氣、積血能及時排出，胸腔感染或凝固性血胸難以出現。②肺復張能力得以加強，呼吸系統并發癥較為少見。③肺復張后可壓迫胸壁出血，起到止血的作用。④對胸腔內出血速度和出血量進行動態監測，進而對出血量予以估計，有利于下一步患者的救治，可用以指導剖腔探查術之觀察重點。

綜上所述，胸腔穿刺術、胸腔閉式引流術在合并血/氣胸的嚴重胸外傷救治過程中有十分特殊的意義，應加以適當運用。

3.4 嚴重胸外傷的傷情監測

胸外傷的傷情有時看起來比較輕微，但繼續發展能使病情突然惡化。因此，必須嚴密監護患者傷情，監測的內容包括生命體征、心音、呼吸音、中心靜脈壓、尿量、末梢循環等情況的變化。對出現的特殊表現或合并癥，應實施相應的病情監測。合并呼吸窘迫應做血氣分析，是診斷呼吸功能不全程度的客觀指標；疑有心臟挫傷或心律紊亂應行持續心電監護，嚴重胸外傷均伴有不同程度的呼吸功能不全。如患者呼吸困難較為明顯，呼吸次數在35次/min以上，出現中央型發紺，PaO2＜7.99kPa、PaCO2＞6.66kPa時，應行機械通氣處理，保證呼吸通暢。如出現：①胸腔內活動性出血；②持續性氣胸行閉式引流術后病情未見好轉，可能有較大氣管損傷或較大肺裂傷或心臟/大血管損傷；④胸腹聯合傷，應立即行開胸探查術。

3.5 術后肺功能恢復鍛煉的方法[2]

醫務人員要教會患者如何有效咳嗽和排痰，督促并協助患者咳嗽，做深呼吸運動，使肺功能得以恢復。若痰液比較黏稠且難以咯出，應超聲霧化吸入，加強不體療，使痰液及時排出體外。要及時給予抗菌藥物和支持療法，防治肺部感染，使肺復張早日完成。

3.6 影響預后的因素分析[3]

影響因素主要包括：①接診時患者病理生理狀態的惡化程度，一般來說，惡化程度越高，愈后越差；②外傷的復雜嚴重程度：多發傷以及合并大血管甚或心臟損傷者，預后較差；③患者的發病年齡、合并基礎疾病的不同、院前急救水平、受傷至救治開始的時間等因素，亦在不同程度影響預后的優劣。

[1]黃 明 偉.嚴 重 胸 部 外 傷 的 緊 急 處 理 32例 報 告 [J].黑 龍 江 醫 藥 科學,2001,24(1):23.

[2]鄧淑華,陶靜,張超英.嚴重胸部外傷患者的急救與護理[J].中國誤診學雜志,2008,8(8):1927.

[3]何玉峰,陸潔.胸部外傷318例救治體會[J].中國社區醫師(醫學專業),2010,12(15):53.

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