危重患者應用頸內深靜脈置管的護理體會

王治勤

（吉林省四平市第一人民醫院，吉林 四平136000）

危重患者應用頸內深靜脈置管的護理體會

王治勤

（吉林省四平市第一人民醫院，吉林 四平136000）

目的 探討危重患者應用頸內深靜脈置管的護理要點。方法 對我科一年來 102 例應用頸內深靜脈置管危重患者的臨床資料回顧性分析護理措施。結果 危重患者應用頸內深靜脈導管可以提高搶救成功率，但需做好相應的護理措施，才能減少并發癥的發生。結論 危重患者應用頸內深靜脈置管應加強各項護理措施的落實，才能確保搶救成功率。

危重患者；頸內深靜脈置管；護理

危重患者的病情特點是病情危重，變化快，需要隨時進行搶救的，且多數患者的治療周期較長。在搶救過程中，用藥繁多，且常需要加強營養支持及體液平衡的監測。頸內深靜脈置管可較好的解決上述問題，故日益受到人們的重視。我科于2008年10月至2010年4月共對102例危重患者采取頸內深靜脈置管，取得了滿意的效果，搶救成功率達95.1%。現將有關護理體會總結一下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組102例，男性77例，女性25例。年齡18-93歲，平均（55± 0.2）歲。病例：重型顱腦損傷、腦出血39例，復合傷26例，重癥胰腺炎3例，上消化道6例，各類大手術后28例。治愈59例，好轉38例，死亡5例。、

1.2 穿刺方法

患者仰臥，頭低頸傾15°～30°，并轉向對側，必要時肩后墊高，充分暴露頸部，局部消毒、鋪巾。觸摸并確定胸鎖乳突肌三角（其內側有頸動脈搏動），三角頂端為穿刺點[1]。使用7G針局部浸潤麻醉后試探穿刺，與皮膚呈30°進針，回抽有血液表示已進入靜脈，拔出試針后，在穿刺點用16G粗針經原試針方向作引針孔，然后用ARROW單控抗感染中心靜脈導管內的導絲經引針孔置入，再將靜脈導管通過導絲置入，一般插入13～15cm，拔出導絲，通過輸液三通分別連接中心靜脈壓測定裝置及輸液裝置，局部固定、消毒，并用敷料覆蓋其上。

2 結 果

102例危重患者頸內深一股置管均一次成功，有效及時建立了可靠的靜脈通路，順利進行體液平衡的監測，各種藥物的應用，營養物質的補充，還解除反復穿刺給患者帶來的痛苦及每日輸液時護士遇到的困難。置管時間3～62d，平均21d，其中1例患者自行拔除靜脈導管，2例患者在治療期間出現持續高熱而予以排除導管。

3 護理體會

3.1 頸內深靜脈置管的優點[2]

3.1.1 快速擴容

搶救危重患者，特別是失血性休克患者，處理的首要問題是緊急擴容。而此類患者外周血管收縮，四肢靜脈癟陷，穿刺困難，或穿刺成功后補充液體、血容量速度慢，許多患者往往因不能快速補充血容量，休克不可轉逆而延誤了搶救的時機。頸內深靜脈置管可以把液體、血液直接注射到上腔靜脈，甚至右心房，減少了體液、血液在體循環的潴留，故可達到快速擴容的目的。本組為17例休克患者緊急頸內深靜脈置管后，經快速擴容休克癥狀改善，取得滿意臨床效果。

3.1.2 控制體液平衡

危重患者同時伴有心腎功能不全時，需要體液平衡的監測，應用頸內深靜脈置管可監測中心靜脈壓，及時調節補液量，達到控制體液平衡的目的。但測定中心靜脈壓時應注意排除多種因素的影響，如病理因素、神經體液因素、藥物因素等[3]。經臨床發現8例使用呼吸機正壓通氣的患者測得的中心靜脈壓均比不用呼吸機測得的數值高3～4cmH2O，還有使用縮血管藥物、煩躁、咳嗽等情況下測得的中心靜脈壓也偏高，所以在監測中心靜脈壓的時候我們進行了綜合分析，確保了搶救用藥。

3.1.3 解決了靜脈炎的問題

頸內深靜脈血流量大，藥物進入血管被迅速稀釋，可明顯減輕刺激性藥物對血管的影響。如顱腦損傷患者南非要較長時間應用脫水治療，而脫水藥物對血管及局部組織刺激性大。應用深靜脈置管，可減輕藥物對血管及局部刺激，從而避免了藥物性靜脈炎及藥物外滲引起的局部組織壞死，減少了患者的痛苦。本組102例患者患者無1例發生靜脈炎。

3.1.4 深靜脈置管的廣泛應用，解決了患者的營養問題，對提高機體抵抗力，促進傷口愈合，減少并發癥發揮了重要作用。如重癥胰腺炎患者早期須控制食物進入消化道，以減少消化液的分泌，防止病情加重。在不由消化道進食的情況下，TPN（完全胃腸外營養）應用是保證各種營養成分輸入體內的有效方法，不僅提高了患者的抵抗力，還可以降低并發癥及疾病的病死率。

3.1.5 危重患者病程長，病情危重，使周圍靜脈穿刺條件差，成功率低。深靜脈置管建立可靠靜脈通路，即可減輕患者反復穿刺帶來的痛苦，又可以減輕護士工作量。

3.2 頸內深靜脈置管護理

3.2.1 心理護理

術前向患者解釋手術的必要性、目的性及操作過得、手術的安全性、術中配合及術生注意事項，做好心理準備，消除緊張恐懼心理，以取得配合。本組患者中有17例因種種原因不愿意配合，經過反復做工作，患者情緒穩定，接受以頸內深靜脈置管，為搶救贏得了時間。

3.2.2 嚴格無菌操作，預防感染是深靜脈置管成功的關鍵。一般24～48h更換穿刺部位敷料一次，當敷料潮濕、松動、污染時及時更換。每次用安爾碘消毒局部，并觀察穿刺部位有無紅腫、滲出等，若有紅腫、滲出或有原因不明的發熱時，應立即拔除導管，并做導管頭細菌培養。本組患者中由于我們在操作時嚴格 執行無菌原則，密切觀察局部皮膚并做好穿刺部位護理，無一例發生感染，拔管后經細菌培養均為無菌生長。

3.2.3 避免導管阻塞，注意不要扭曲導管，防止機械性阻塞，在輸液過程中，每6～8h用肝素鹽水（濃度至少為10U/mL）2～3mL沖洗導管一次[4]。輸液完畢用肝素鹽水5mL封管，先緩慢注入2mL，然后邊注邊退出針頭，同時迅速夾閉靜脈導管。再次輸液時，應先抽回血，如導管阻塞則嚴禁沖管，可抽取少量肝素鹽水或尿激酶溶液輕輕沖洗導管，然后盡量往外吸出血栓，不可硬性向內推注，以免形成血管栓塞。若抽吸無效，應拔除導管[5]。本組經上述方法封管后未發生導管阻塞現象。

3.2.4 防止空氣栓塞是安全置管的保證，為此我們要及時更換液體，并仔細檢查輸液系統的各個連接點，防止松脫、漏液、保住整個輸液籩密閉。在更換輸液皮條時，應先阻斷靜脈導管，待確保各接頭都連接完好后，再打開靜脈導管的阻斷閥。測定中心靜脈壓前先排盡測壓管內的氣體，以防氣體進入靜脈造成空氣栓塞。本組病例未發生空氣栓塞情況。

3.2.5 固定好導管，防止導管滑脫。首先，縫合時應打雙結固定，更換敷料時動作要輕柔；其次，除穿刺點敷料固定外，在距穿刺點5cm處再用膠布固定；另外除了固定不妥至導管拔出外，還有患者意外拔脫的原因，故對意識不清、煩躁等患者予以適當約束。若發現導管部分脫出，應嚴禁重新插入，以免引起靜脈炎及敗因癥等嚴重感染。本組一例患者因意識不清，約束不當自行拔除導管。

3.2.6 拔除導管的護理

中心靜脈導管放置時間不宜過長，待病情穩定不需要監測中心靜脈壓，可從周圍靜脈補充液體時，應予拔管。拔管時局部用安爾碘消毒處理，再拔除導管，并用敷料加壓不少于5min。

[1]樊尋梅,何慶忠.實用急救與危重癥搶救技術圖解[M].北京:人民衛生出版社,2000:35.

[2]蘇永 軍,方慧,秦 波.頸 外靜脈與頸內靜脈穿 刺置 管 制臨床應 用比較[J].臨床軍醫雜志,2005,34(3):292-293.

[3]戴寶珍,余劍珍.臨床護理教程[M].上海:復旦大學出版社,2003:295.

[4]宋敏,喬峰,劉洪巖,等.應用PICC化療相關并發癥分析及護理對策[J].中國實用護理雜志,2005,21(9A):25-26.

[5]張偉英.實用重 癥護理[M].上海:上海科學技術出版社,2005:107.

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