62例重癥胰腺炎患者的治療護理體會

姚張栓

（鄭州人民醫院，河南 鄭州 450003）

62例重癥胰腺炎患者的治療護理體會

姚張栓

（鄭州人民醫院，河南 鄭州 450003）

重癥胰腺炎；治療；護理

急性胰腺炎是臨床上的多發病及常見病，其中重癥胰腺炎占急性胰腺炎的5%～15%[1]。重癥急性胰腺炎又稱出血壞死性胰腺炎，起病急發展迅猛，病情兇險，并發癥多，短時間內可導致多系統、多臟器功能障礙，病死率高達10%～35%[2]。重癥急性胰腺炎的治療一直是臨床上討論的熱點，經歷了從保守治療到90年代的積極手術治療，再到現今的個體化治療的轉變。如何對每一位患者進行動態與全面病情觀察、反復評估；如何為醫師提供治療依據，如何配合醫師治療，減輕病情，改善預后，提高治愈率，是我們個體化護理的核心。2007年5月至2011年5月，我院收治重癥急性胰腺炎患者62例，經保守和手術治療，并針對性采取相應的護理措施，取得了較滿意效果。現報道如下。

1 臨床資料

2007年至2011年我院共收治62例重癥急性胰腺炎患者，男性42例，女性20例，年齡22～81歲，均符合中華醫學會外科學分會胰腺外科學組于2007年指定的《重癥急性胰腺炎診斷指南》的診斷標準[3]。全部患者均有典型的上腹部疼痛、腹脹、惡心、嘔吐、腹膜炎刺激征，具有移動性濁音陽性的12例，腸鳴音減弱或消失者37例，腰部皮下青紫色瘀斑征或臍周皮下青紫色瘀斑征者4例，出現一個或一個以上臟器功能障礙者14例，白細胞＞16×109/L者43例、51例患者血淀粉酶升高超過500U/dL5例、尿淀粉酶升高體溫＞38.5oC7例，血鈣降低者23例，血糖升高者19例，62例患者的CT均示：胰腺體積彌漫性腫大，胰腺內密度不均，腎前筋膜增厚，其中18例患者的胰腺可見皂泡狀密度減低區；病因包括膽道結石42例，酗酒5例，高脂飲食4例，其它原因9例，62例病例中治愈50例，其中保守治療28例，治愈23例，并發癥20例，手術治療32例，治愈27例，并發癥22例，死亡12例，死因是多臟器功能衰竭。

2 治 療

2.1 對于膽源性胰腺炎而膽道梗住者以及非膽源性重癥急性胰腺炎患者，胰腺壞死未感染者應積極的內科保守治療為主。保守治療的方法：禁食、胃腸減壓、抑制胰液、胰酶及胃酸分泌，抑制炎癥介質的釋放，抗生素應用，營養支持，維持肝、膽、腎及微循環等重要臟器的功能，觀察腹內壓變化。

2.2 對于膽源性重癥急性胰腺炎的患者，經B超或CT證實有膽道梗阻結石嵌頓或存在化膿性膽管炎征象（在Charot三聯癥基礎上出現休克和精神障礙者）；以及非膽源性重癥急性胰腺炎在保守治療基礎上，體溫＞38.5oC、WBC≥16×109/L和腹膜刺激征加重者，或者細針穿刺抽吸物涂片找到細菌者，或者CT上出現“氣泡征”者，即可懷疑為胰腺壞死感染。對胰腺壞死感染以及非膽源性重癥急性胰腺炎在保守治療24h無好轉且病情惡化，出現一個或一個以上臟器功能障礙為爆發性胰腺炎者，立即手術治療。手術方式包括：簡單清除胰腺壞死組織，包括適當清除胰外侵犯的壞死組織，胰腺包裹切開減壓，游離松動胰床，在胰腺上下緣文氏孔，左右結腸旁溝位置腹腔引流管引流，并行空腸和胃造瘺，對于膽源性胰腺炎存在膽道梗阻者，應行膽囊切除膽總管探查，“T”管引流，胰周引流術，必要時行空腸造瘺和胃造瘺。

3 護 理

3.1 患者入院后既有護理組長安排責任護士或本組經驗豐富的組員立即就位，評估患者制定護理計劃和護理措施，告知患者禁食以及禁食的重要性，進行簡單明了的健康教育，以及配合治療的重要性

3.2 密切觀察病情及生命體征的變化，持續心電監護及時發現患者的呼吸、脈搏、血壓、體溫及SpO2的變化。如患者出現煩躁不安，面色蒼白，四肢濕冷及脈搏細數，血壓下降，提示發生休克，立即告知醫師，積極配合搶救給予抗休克治療和護理，常規吸氧。如果呼吸次數＞35次/分，有呼吸困難和紫紺，SpO2降低時，立即告知醫師，配合氣管插管或切開等搶救，并做好呼吸道護理。幫助并鼓勵患者定時翻身，有效咳嗽，維護呼吸功能，密切觀察患者的排泄物，常規留置尿管，并認真記錄每小時尿量，尿比重及24h出入水量，加強對導尿管的護理，若尿量＜30mL/h，血清肌酐＞120umol/L時，要遵醫囑給予碳酸氫鈉靜點及應用利尿劑。必要時協助醫師進行血液透析，維護腎臟功能，密切觀察有無出血傾向。如果消化道及大血管受胰液腐蝕或因應激性潰瘍所致，應動態監測血壓、脈搏，嚴密觀察胃管及腹腔引流管中引流液的性狀，若為血性量大，伴有生命體征不穩定，及時通知醫師，迅速做好急診手術前準備。

3.3 迅速建立兩條靜脈通道，留置中心靜脈導管，補充液體及電解質，糾正酸堿平衡及電解質紊亂，遵醫囑輸入頭孢噻嗪加甲硝唑及喹諾酮類藥物，及抑制胃酸分泌如雷尼替丁和質子泵阻滯劑泮托拉唑，以及抑制炎癥介質釋放的烏司他丁和改善微循環的丹參注射液等。

3.4 腹痛的護理

腹痛是重癥急性胰腺炎的主要癥狀之一，幫助患者變換體位，按摩背部，遵醫囑給予解痙陣痛藥物以及抑制胰腺分泌及胰酶激活的藥物，給予患者心理支持，消除患者的緊張恐懼心理，并適時地講解有關疾病治療，精神因素與疾病轉歸的關系，使患者樹立戰勝疾病的信心。

3.5 腹內壓的觀察護理

密切觀察腹脹程度和腸鳴音的恢復情況，每班定時監測腹脹程度，q1h聽診腸鳴音，并記錄于護理記錄單上，如有變化及時告知醫師，警惕腹腔室隔綜合癥的發生。腹腔室隔綜合癥，是由于腹腔積液或腸麻痹胃腸道積氣所致，指一種在一個有限的解剖空間內壓力增高后影響其組織器官的血液循環。發生率62.5%～75%[4]。本組4例遵醫囑使用大黃，因為大黃能促進胃腸道活動，從而促進胃腸蠕動改善腸麻痹[5]，遵醫囑腹腔灌洗，常用的灌洗液為生理鹽水加抗生素現用現配。本組采用重力滴注20～30滴/分，引流管不接負壓，以免損傷內臟組織及血管[6]。當有血塊或壞死組織堵塞引流管時，要用生理鹽水緩慢沖洗，必要時協助醫師更換引流管。

3.6 引流管的護理

重癥急性胰腺炎患者術后有多個引流管，有胃管、腹腔引流（灌洗）管、T管、空腸造瘺管、胰周引流管及導尿管等，術后接患者時，在醫師指導下認清并標記每根引流管的部位和名稱，分別與相應引流裝置連接，嚴格無菌操作原則，每天更換引流袋，詳細觀察并記錄各個引流管引流物的性狀和量，特別警惕消化道瘺，若引流物為渾濁似米湯水樣或黃綠色液體則為胰瘺或膽瘺，檢測引流液與胰酶值，保持各個負壓引流通暢，在引流管周圍的皮膚上涂布氧化鋅膏，及時更換敷料，防止胰液或膽汁對皮膚的腐蝕，謹防引流管折疊、填塞、扭曲、受壓和滑脫。

3.7 營養支持

營養支持是影響重癥急性胰腺炎治療效果的重要因素之一，在疾病早期只能給予胃腸外營養，熱量和復方氨基酸溶液并加適量電解質、維生素、微量元素及胰島素，滴入速度40～60滴/分，以保證營養均衡，胃腸外營養時間大約1～2周，此時加強護理，避免代謝性胃腸道并發癥，病情穩定后，腸道功能基本恢復，盡早遵醫囑給腸內營養，因為腸內營養能維持腸道屏障功能的完整性，增加腸血流灌洗和促進腸蠕動，減少細菌移位和內毒素血癥，預防腸源性感染和MODS。但仍忌脂類飲食，在營養支持治療期內，要觀察患者的營養狀況如皮膚彈性、上臂肌皮皺厚度等。

3.8 出院指導

向患者及家屬講解胰腺炎與油膩飲食、暴飲暴食、酗酒、膽道病史等誘發因素的關系，講解其易復發的特征，使患者及家屬掌握控制誘發因素的方法，低脂低糖飲食、忌油，指導患者要節制飲食，戒酒戒煙，以免損傷胰腺功能。

4 小 結

重癥急性胰腺炎是臨床上的重癥急癥，病情發展快，病死率高，接診后，護理小組要高度提高警惕，思想上重視，人員安排要寬裕，全方位、動態監測病情，加強護理，準確及時觀察病情，準確用藥，反復評估，及時調整護理方案，提高搶救成功率。

[1]kihara S,Brimcomloe J,Yaguchi Y,et al.Hemodynamic reponses a mong three tracheal intubation devices in normotensive and hypertensive patients[J].Anesth Analg,2003,97(3):890-895.

[2]張 啟 瑜 ,王 春 有,尹 璐,等.腹 部 外 科 學 [M].北 京 :人 民 衛 生 出 版社,2006:691-706.

[3]中華醫學會外科分會胰腺學組,重癥急性胰腺炎診治指南[J].中華外科雜志,2007,45(11):727.

[4]Mayberry JC,Goidmen RK,Mullins RJ,et al.Sarreyed opinion of American trauina surgeon on the prevention of the abdominal compartment syndrome [J].J Trawma,1999,47(3):509-514.

[5]石肖生,段澤 燕,江良富.大鼠急性胰腺炎腸腫瘤壞死因子a,MRNA表達與細菌異味的關系[J].中華實驗外科雜志,2008,25(T):781.

[6]曹偉新,李樂之,外科護理[M].北京:人民衛生出版社,2006:334.

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