從肺胃入手防治小兒咳嗽

孫 娟 葛 慧

（山東省濟南市中醫醫院，250012）

咳嗽是小兒肺系疾患中最常見的一種病證，乃咳與嗽的綜合病證。歷來認為，咳者有聲肺傷，嗽者有物脾動，強調肺脾在咳嗽辨證中的作用。隨著生活水平的提高，社會環境的不同，飲食結構的改變，由肺胃導致的咳嗽越來越多。筆者認為，小兒咳嗽的主要病機為肺氣上逆。其雖五臟六腑皆令人咳，然以肺胃（脾）占有主導地位，故而在咳嗽的病前預防、病中治療、病后調理諸方面都要從肺胃入手，時時不忘節飲食、調脾胃、慎虛邪。

咳嗽和肺胃（脾）關系探討及治療

1．咳嗽不離于肺，不止于肺。咳為肺之本病?！端貑枴た日摗罚骸胺沃钊丝?。”《靈樞·九針論》：“肺主咳?！本鶑娬{咳嗽病位在肺。同時肺病亦多表現為咳，如《素問·刺熱論》：“肺熱病者……熱爭則喘咳”。《靈樞·五邪》：“邪在肺，則病皮膚痛……咳動肩背?！笨梢?，咳嗽是肺病的主癥，肺主氣司呼吸，主宣發肅降，咳嗽的病機根本在于宣降失職、肺氣上逆。同時他臟有病累及于肺，均能導致肺失宣降發為咳嗽，諸如脾虛生痰、痰濕蘊肺、肝火上炎、肝氣犯肺等等?！端貑枴た日摗罚骸拔迮K六腑均令人咳，非獨肺也。”《黃帝內經素問集注》：“肺主氣而位居尊高，受百脈之朝會，是咳雖肺證，而五臟六腑之邪皆能上歸于肺而為咳?！笨蔀樽糇C。最能高度概括本意的是《醫學三字經》的一句話：“諸氣上逆于肺，則嗆而咳，是咳嗽不止于肺，而亦不離于肺”。

2．咳嗽與肺胃（脾）關系最密切［1］。《素問·咳論》：“此皆聚于胃，關于肺，使人多涕唾而面浮腫氣逆也。”指出咳嗽原因雖多，五臟六腑皆令人咳，但尤與肺胃關系最為密切。在某種意義上來講，“聚于胃，關于肺”是對咳嗽病理機制的總概括，說明胃為咳嗽的病變之源，而肺是咳嗽的表現器官。

從經絡走行而論，胃感外邪不僅是寒飲食入胃，辛辣、酸咸、油膩、炙煿亦可入胃，而導致胃寒、胃熱、飲食積滯等病理變化，并由胃入肺而致咳嗽。這和臨床上常見的由于飲食過甜、過咸、過量引起的咳嗽的病理過程相吻合。所以治療上必須肺胃同治，即治肺的同時兼以治胃，探明病因，或兼清胃熱、溫胃寒、消食化積，如此肺胃同治，方能事半功倍。以小兒常見的食積咳嗽為例，病因小兒飲食失節，致脾失運化，胃失和降而成積滯，積滯日久，食滯困脾，痰濕內生，或食積郁熱，上犯于肺，導致咳嗽不止。其典型的臨床表現為咳嗽與飲食有關，頻頻咳嗽，夜間為重，氣促痰壅，兼有胃脘飽悶、舌苔白膩或黃厚膩、脈沉滑等食積之癥。治宜消積理脾之法，治用曲麥二陳湯或蘇葶滾痰丸加減［2］。臨床上常用萊菔子、檳榔、枳實、枇杷葉、瓜蔞、桔梗、連翹、陳皮、半夏、茯苓、焦三仙等藥。

從五行關系而論，小兒脾常不足，故土不生金引起的咳嗽在臨床上十分常見。本類咳嗽多由于脾氣不足或胃陰不足所致，表現為氣虛咳嗽和陰虛咳嗽?！队龐爰颐亍费裕骸捌淇炔恢拐撸朔翁撘?，只以補肺為主，錢氏阿膠散。然補肺不補脾非其治也。虛則補其母，脾為肺之母也，況病久者，胃氣亦虛，尤宜補其胃氣也 ，用人參五味子丸主之?！保?］也證明了這種觀點。土不生金引起的咳嗽，治療上自然要采用培土生金法，臨床上常用六君子湯和沙參麥冬湯。

從御邪能力而論，胃為五臟六腑之海，氣血生化之源。若胃氣虛弱，氣血化生乏源，營衛之氣不充，衛外御邪能力減弱，五臟六腑得不到后天的充養而易受病，同時衛表不固，則虛邪賊風易侵犯皮毛，內舍于肺而發為咳嗽。治療上在辨證治咳的同時，要注意益氣固表、調和營衛，如可酌加黃芪桂枝五物湯及玉屏風散。

從痰飲生成而論，在水液代謝方面，肺胃居中上二焦，起著重要作用。張景岳曾說：“上焦不治，則水泛高原，中焦不治，則水停中脘。”若脾胃受傷，水津失運，停聚而生痰成飲，痰飲上犯于肺，亦可生為咳嗽。故后世醫家有“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”之說。又小兒脾常不足，脾失健運，水濕不化，釀為痰飲，肺臟嬌嫩，不能敷布津液，痰阻氣道，肺失宣降而咳嗽痰多。治療上要注意化痰蠲飲以止咳，如臨床上常用的治咳方有二陳湯、苓桂術甘湯、小青龍湯等。

從氣化功能而論，肺為華蓋居上，主宣降，其氣以降為順；胃居中焦，其氣也以降為和，二者同以降為用，并行不悖，若胃氣不降，勢必要影響肺的肅降，肺氣不降而上逆則發為咳嗽。治療常用降胃氣以止咳的方法，如小兒咳嗽急性發作期，咳甚欲吐者可酌加紫蘇葉、紫蘇梗、陳皮、半夏、藿香等和降胃氣藥，止咳藥選用枇杷葉，化痰藥用半夏、竹茹。用藥不可過于苦寒峻烈，總以患兒能悅然接受并服下，方可達到治病的效果。

綜上所述，咳病由內外合邪所致，“肺氣不清則咳嗽不絕，胃氣不和則痰涎內生”，故治療上應肺胃同治，或培土生金、固表護衛、化痰蠲飲、和降胃氣，時時注意顧護脾胃。

病前預防

通過以上咳嗽與肺胃（脾）關系的論述，我們可以知道，小兒咳嗽的預防要點在于：外避虛邪賊風，內調飲食，強健脾胃，從而減少咳病的發生。

1．外避虛邪賊風。防咳先防感，小兒肺臟嬌嫩，最易感受外邪，故而首先要外避虛邪賊風。《素問·上古天真論》言：“虛邪賊風，避之有時?！碧撔百\風，就是四時不正之氣。四時之氣應為春溫、夏熱、秋涼、冬寒，小兒要順應四時之氣，適當鍛煉，提高御邪能力，如夏日順應長養之氣，堅持戶外活動、日光浴，適當晚睡早起。同時四時不正之氣如冬天應寒而反暖、春天應暖而反寒等都是導致小兒咳嗽的因素，要時時注意避免。所以密切關注氣候變化、合理穿著在臨床中就顯得非常重要。

2．內調飲食。飲食失節是導致小兒咳嗽的另一重要因素，故內調飲食在咳嗽的預防中尤為可貴。萬全對此頗有心得：“調理之法，不專在醫，唯調乳母，節飲食，慎醫藥，使脾胃無傷，則根本固矣”［4］。飲食調理也要遵從四時之氣，合乎小兒的體質類型。如夏日飲食宜清淡，忌油膩，但不可過涼；陰虛體質小兒，要少吃煎炸炙煿之品，多吃甘淡養陰之物，如梨、荸薺、藕等；痰濕體質小兒，可適當吃蘿卜等物，忌肥甘油膩之品，以免助濕生痰。

特別需要指出的是：預防咳嗽，須截斷胃感外邪的途徑，強調忌口，防止病從口入。如生冷冰飲，自應不食，《內經》言形寒飲冷則傷肺，實亦傷脾，肺脾陽虛，易致飲邪內伏而上漬；炙煿厚味、各種海物，可致里熱內生，痰熱蘊肺；甜咸過用，多為過敏誘因，誘發頑痰阻于氣道，宣降失司。目前小兒咳嗽之疾增多，考慮與飲食失宜有關。臨證之時，多所叮嚀，也是不可缺少的臨床環節。

病后調理

1．補虛驅邪。小兒咳嗽，緩解期的調理十分重要，倘若體虛未復或痰濁未盡，則有成為慢性咳嗽之慮，并會耗氣傷陰，降低患兒的抗病能力，所以在咳嗽緩解期應作較長時間的扶正及祛除余邪的治療。

正虛為主者，以扶正調中為主。偏于陰虛者，以益陰健脾為大法，用藥宜以甘淡之品養脾，清潤之品補肺，臨床常用沙參、麥門冬、五味子、山藥、扁豆、薏苡仁之類益陰健脾；痰濁未盡者，酌加紫菀、款冬花、川貝母之類，慎用大苦大寒、大熱大補之品；偏于氣虛者，以益氣健脾為大法，方以六君子湯加減，以平補為主，不可峻補，用藥靈動，切忌呆膩，如用太子參代替黨參，加白術、茯苓、陳皮、半夏、炙甘草、炒麥芽等藥。

邪氣未盡者，要祛除余邪。肺熱未盡者，表現為咳嗽減輕或偶咳、咽部有痰或清嗓，或有低熱，日晡較甚，兩頰面紅、大便偏干、舌質偏紅等癥，治以清瀉肺經余熱，方用瀉白散加減，藥用桑白皮、地骨皮、黃芩、魚腥草、瓜蔞、川貝母等。脾胃伏熱者，表現為咳嗽、咽部有痰、清嗓、口臭、齦腫、納呆、口渴引飲、小便黃等癥，治宜清解胃熱為主，以瀉黃散加減，藥用藿香、黃連、天花粉、知母、連翹、焦山楂等。

2．飲食清淡，防止食復?！笆硰汀保谏钏斤w速提高的今天，已成為一種咳嗽后期常見的臨床現象，需要引起高度重視?！笆硰汀笔侵讣膊〕跤蝻嬍巢簧鞫录膊桶l或變生他病?！端貑枴嵴摗吩唬骸安嵘儆?，食肉則復，多食則遺，此其禁也。”究其原因 ，戴天章《重訂廣溫熱論·溫熱復癥療法》曰：“食復，溫熱瘥后，胃氣尚虛，余邪未盡，若納谷太驟，則運化不及，余邪假食滯而復作?！币陨想m言及熱病，亦適用于小兒咳疾。一則小兒脾常不足，勉強飲食，損脾傷胃；二則余邪未盡，過食肥甘，兩邪交織，引起復發。

防止食復，首先要注意緩解期飲食的合理調配，總以醒胃悅胃為通則，進食循序漸進。食品性狀由稀到稠，質量應由清淡到甘醇，如此則胃氣漸蘇，胃納漸進，元氣漸復。另外，還要據患兒病后的體質來決定所選擇食物的性味，才能有助于身體的恢復。

總之，防治小兒咳嗽，臨床須切實重視與肺胃的關系，在治療、調理、預防、用藥等方面把握肺胃同調的原則，如此思路明晰，往往能達到理想的治療效果。

［1］孫娟，牟青慧．從“聚于胃，關于肺”論小兒咳嗽的治療及預防［J］．中國民間療法，2008，16（4）：7．

［2］清·吳謙 ．醫宗金鑒·幼科心法要訣白話解［M］．北京：人民衛生出版社，1992：1373．

［3］安邦煜，張牧寒 ．明代萬密齋兒科全書［M］．北京：中醫古籍出版社，1991：49．

［4］明·萬全 ．幼科發揮［M］．北京：人民衛生出版社，1957：89．