骨科術后深靜脈血栓形成的預防及護理研究進展

王其素

（欽州市第一人民醫院骨三科 廣西醫科大學第十附屬醫院、第十臨床醫學院，廣西 欽州 535000）

骨科術后深靜脈血栓形成的預防及護理研究進展

王其素

（欽州市第一人民醫院骨三科 廣西醫科大學第十附屬醫院、第十臨床醫學院，廣西 欽州 535000）

本文在對國內外文獻進行梳理的基礎上，對骨科術后深靜脈血栓形成（DVT）的成因、預防方法和圍術期護理方法進行總結，指出有效的預防和針對性的護理對防治DVT具有重要意義，能夠有效降低DVT發生率，促進患者恢復。

骨科；深靜脈血栓；預防；護理

深靜脈血栓形成（deep venous throm bosis，DVT）是骨科手術后相當常見的一種靜脈性疾病，有研究報道，骨科術后DVT的發病率高達52%，其中脊髓損傷類的患者發病率更是高達80%左右，全膝關節置換術和人工全髖關節置換術的發病率則高達60%左右[1]。該病具有起病急、病況變化快的特點，如果得不到及時、有效的臨床控制，病況會急劇加重，嚴重者會引起肢體壞死，甚至造成肺栓塞進而導致死亡。近年來，隨著各種內外因素導致的骨科患者群體的增加及全膝關節置換術等骨科手術在臨床上的廣泛應用，骨科術后DVT的發生率越來越高[2]，嚴重影響患者的生命質量和身體健康，加重社會的負擔。筆者在此，對國內外關于DVT的相關研究進行回顧和梳理，以從DVT的形成原因、高危發病因素、臨床預防和護理方法三個方面進行綜述，以加深對DVT的了解和認識，并為其臨床治療和預防提供可行建議。

1 DVT的形成原因

早在上世紀中期，醫學家Virtue即提出靜脈壁損傷、靜脈血流滯緩及血液高凝狀態是導致靜脈血栓形成的三個主要原因，并得到醫學界的普遍認可。骨科手術具有特殊性，它多涉及到制動、應激、創傷、長期臥床休養等多種與其三大原因密切相關的因素，因此術后容易發生DVT。

1.1 靜脈壁損傷

靜脈壁損傷容易導致血小板黏附、聚集及凝血活酶的形成，進而導致靜脈血栓形成。靜脈壁損傷的主要原因有三類：①化學性損傷：靜脈輸注過多抗生素、高滲營養液、造影劑、化療藥物等刺激性液體，對靜脈內膜產生強烈刺激。術中注入的骨水泥發生聚合反應也會導致血管內膜受損。②機械性損傷：撕裂傷、靜脈局部挫傷、骨折碎片傷等，或者靜脈內長期留置導管、靜脈反復穿刺等；③感染性損傷：主要為細菌血行感染。

1.2 靜脈血流滯緩

骨科手術中導致血流緩滯的主要原因有：術中麻醉常會致使麻醉部位周圍靜脈擴張、下肢肌肉麻痹，收縮功能喪失等現象，影響靜脈回流；術中止血帶壓力過大或使用時間過長；術后進行患肢制動、石膏固定，患者長期臥床導致下肢肌肉松弛；術后局部組織腫脹，壓迫靜脈阻礙回流等。

1.3 血液高凝狀態

創傷后患者嚴重脫水、失血，導致血細胞增多，血濃度上升；術中組織因子會進入到血液循環，促使凝血因子活化，血液呈現高凝狀態；術后血小板急劇增多，遠高于正常狀態的3倍左右；術中過多輸血或者濫用止血藥物等。

2 DVT的預防

針對靜脈血栓形成的主要原因，進行針對性的預防措施，爭取早預防、早發現、早治療是DVT的臨床診療原則。筆者在整理有關文獻的基礎上，將DVT的預防方法總結如下。

2.1 基本預防

代莉莉指出術前加強對醫護人員DVT相關知識的培訓，鞏固和提高其疾病預防意識，并通過積極的配合治療來降低DVT的高危率[3]。童瑪玲等指出術中合理擺放患者體位，注意操作精細且最大限度地縮短手術時間。術中即徹底止血，使用止血帶時注意止血帶的壓力不宜過高，使用時間盡量縮短。盡量避免不必要的穿刺，避免下肢輸注刺激性過強的藥物[4]。梁觀寶等指出下肢的比目魚肌和腓腸肌的靜脈竇比較豐富，因此術后下肢DVT的發病率較高。此外，術后患者多呈仰臥休養狀態，此時幾乎完全依靠肌肉的收縮作用方可完成靜脈回流。因此，術后應當多指導患者進行踝關節被動運動或肌肉按摩等，這對促進靜脈回流，降低下肢DVT發生率具有重要意義[5]。胥少汀指出還可以通過借助腳踏板等運動裝置幫助患者進行交替的背曲和跖曲運動或者進行斷續性的腓腸肌經皮電刺激等，均能有效促進靜脈回流[6]。

2.2 藥物預防

臨床常用的預防DVT藥物主要為抗血小板類、抗凝類藥物、低分子右旋糖酐小劑量肝素（LDH）和低分子肝素（LMWH）等。李家增指出血小板藥物臨床效果不甚顯著，應用不多，而抗凝類藥物預防效果較為顯著，但是術后出血程度較為嚴重，因此服藥期間應當進行凝血機制監測[7]。鄭曉霞認為術中靜脈注射500～1000mL的低分子右旋糖酐，能夠起到很好的DVT預防作用[8]，黃亞增的研究也證明了這一點，但他同時指出，此種藥物療法的不良反應較多，術后容易產生過敏、心力衰竭、血容量增多等不良反應[9]。王少山指出，LDH抗血栓效果顯著，但無抗凝作用，日用劑量超過5000U時容易引起術后出血。而LMWH的抗凝效果顯著，只需每日經皮注射一次，即可得到理想的血濃度，且用藥后血小板減少、出血等并發癥顯著減少[10]。此外，水蛭素、戊多糖等新型抗凝藥正處在臨床試驗階段，還需進一步研究。還有一些學者提出科學的聯合用藥方法能夠有效降低DVT發生率。

2.3 機械性預防

近年來，循序減壓彈力襪（GEC）、患肢間斷氣囊壓迫（IPC）等預防術后DVT的機械性預防方法被廣泛應用于臨床。其預防原理為：通過借助專業的機械或設備，阻止深靜脈的擴張，保護靜脈壁免受損傷，防止股、足部靜脈血流阻滯，加速血液回流。王友華的研究證明，GEC能夠通過彈力作用刺激小腿肌肉加速靜脈回流，且治療相對簡單、經濟、高效[11]。耿樹軍對采用IPC來預防髖臼骨折患者術后DVT的研究表明，IPC通過在腘靜脈和股靜脈間產生較高的靜脈血流速度來達到預防效果[12]。

此外，還有學者主張機械性預防方法聯合藥物預防方法能夠達到更好的預防術后DVT效果，目前得到廣泛認可的聯合預防方法為：低危患者只采用GEC，中危患者可聯合使用GEC+LMWH/LDH，高?；颊呖陕摵鲜褂肎EC+IPC+LMWH/LDH[13]。

3 護理方法

圍術期內對骨科手術患者進行針對性的預防和護理措施，對降低DVT的發生率，促進患者術后的恢復，減少病死率具有至關重要的意義?，F結合相關國內外文獻，將圍術期內預防DVT的護理方法總結如下。

3.1 術前評估和宣教

術前詳細了解患者的年齡、致病因、既往病史、具體病況等基本信息，并進行詳細的護理評估，對評估結果顯示有DVT高發風險的患者制定護理方案并進行針對性的健康宣教。宣教內容主要包括DVT的并發原因、主要癥狀、后果、具體的預防方法及效果等。告知患者術后進行下肢訓練的重要性，并進行系統的指導。勸誡患者戒煙，以免尼古丁刺激血管收縮導致血液高凝。進行飲食護理，為患者提高低脂、高維生素、高蛋白的清淡飲食，忌食辛辣、高膽固醇類食物。囑咐患者保持大便通暢，以防止便秘引起的下肢靜脈回流。

3.2 術后觀察及護理

研究表明，骨科術后DVT多發生在術后第1～3天，發生率高達30%～50%[14]。因此要做好術后病況觀察工作。術后密切觀察患肢末梢血液循環狀況，定期測量患肢的周長并同健康肢體的周長作比較。如果患肢腫痛或脹痛加重，周長顯著增加，皮膚多潮紅且溫度迅速升高，則預示可能發生DVT，此時要進行多普勒超聲檢查，并密切觀察患者的血壓、呼吸、意識、心率等。如果發生呼吸急促或呼吸困難，患者休克、昏厥等嚴重情況時則預示發生肺栓塞，應及時進行處理。術后每日進行下肢腓腸肌壓痛實驗，若結果呈陽性，則表明有血栓形成，要及時處理。

3.3 穿刺護理

下肢血栓形成的發生率通常是上肢的2～3倍[15]，因此臨床手術進行靜脈穿刺或輸血、采血時要根據患者病況選擇穿刺部位。DVT高危患者要盡量避免下肢穿刺，尤其要避免反復穿刺。

3.4 用藥護理

用藥期間嚴密觀察患者患肢的色澤、感覺、腫脹程度、淺靜脈充盈等情況，觀察患者術后有無出現傾向或是否發生出血，如果發生傷口滲血、牙齦出血、泌尿系統出血、血腫時要及時處理，若果是肝素用藥過量引起的出血，要用等量魚精蛋白來對抗。老年患者輸注右旋糖酐時滴速要慢，以防止過度擴容引起肺水腫。

3.5 肺栓塞的預防

肺栓塞是術后DVT嚴重并發癥之一，多形成在術后2周內，且多發生在久臥階段，患者應當警惕。如果患者出現咳嗽、呼吸困難、氣喘、咳血樣泡沫痰時應當及時進行處理。術后出現DVT的患者1～2周內臥床休養時，可將患肢抬高30°左右，以促進血液的回流，加速患肢的消腫。若患肢感覺到疲勞、酸脹時可在護士的協助下改變體位，足背進行輕微的背曲活動，忌進行劇烈活動、熱敷等，以免栓子脫落導致肺栓塞。

3.6 疼痛護理

術后患者處于應激狀態時免疫功能會顯著下降，凝血功能出現異常，進而導致肌張力升高，形成血栓。而術后疼痛恰恰是出現應激反應的重要征兆。因此，術后進行疼痛護理來消除疼痛，能夠達到預防血栓的目的。主要方法有通過聽音樂、閱讀、聊天分散疼痛注意力，使用鎮痛劑等。

3.7 出院指導

術后6周內患者尚存在血流緩慢、靜脈扭曲等會引起DVT的高危因素，且下肢發生DVT后會導致繼發性淺靜脈曲張、靜脈血液倒流、小腿淤積性潰瘍等常見后遺癥等，如果不及時防治甚至會導致殘疾。因此，患者（尤其是高?；颊撸┏鲈簳r要做好出院指導工作。告知患者飲食上多加注意，多吃新鮮蔬菜、水果等，少進食高脂肪類食物，鼓勵患者根據病情進行適當的功能鍛煉。如果病況加重或者DVT局部癥狀加重時應當及時就診，積極采取治療措施。

綜上所述，深靜脈血栓（DVT）的形成原因比較多樣，臨床并發率較高，且病情變化快，所致后果較為嚴重。因此，我們要加強DVT的臨床預防和護理工作，以從源頭上避免DVT的發生，保障骨科手術患者的生命質量和健康。

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