難治性心力衰竭的診斷與病因分析

于長春

（遼寧省東港市中心醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧 東港 118300）

難治性心力衰竭的診斷與病因分析

于長春

（遼寧省東港市中心醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧 東港 118300）

目的 探討難治性心力衰竭的診斷與病因分析。方法 選取 2010 年 1 月至 2011 年 2 月收治的 30 例難治性心力衰竭患者進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 觀察治療前后癥狀、體征、心率、血壓及左心室射血分?jǐn)?shù) (EF 值 )等，除了 2 例風(fēng)濕性心臟病心力衰竭、1 例肺心病心力衰竭治療無效外，其余病例心功能均有所改善。結(jié)論 頑固性心力衰竭治療復(fù)雜，需要尋找潛在的病因，并且設(shè)法糾正，同時(shí)合理應(yīng)用利尿劑和血管擴(kuò)張劑及強(qiáng)心劑。

難治性心力衰竭；診斷；病因分析

難治性心力衰竭又稱頑固性心力衰竭，是指經(jīng)各種治療，包括合理使用洋地黃制劑和非洋地黃類正性肌力藥、利尿劑和血管擴(kuò)張劑治療及消除并發(fā)癥后，心力衰竭不見好轉(zhuǎn)，甚至還有進(jìn)展者，但并非指心臟情況已至終末期不可逆轉(zhuǎn)者[1，2]。這種心力衰竭病死率高，猝死概率增加，并且增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此及時(shí)尋找病因及誘因，合理用藥，顯得尤為重要。

1 資料與方法

本組收集了2010年1月至2011年2月收治的30例難治性心力衰竭患者，年齡在45～78歲，均為慢性心功能不全，符合難治性心力衰竭標(biāo)準(zhǔn)。臨床表現(xiàn)為胸悶、氣短、咳嗽咳痰及咯血、心源性哮喘、端坐呼吸、少尿、消化道癥狀、口唇發(fā)紺、肝頸靜脈回流征陽性、雙肺干濕音、肝腫大、雙下肢水腫等左右心衰竭表現(xiàn)。

本組收集的病例均滿足診斷難治性心力衰竭所需要的下列條件：①休息時(shí)左室射血分?jǐn)?shù)＜30%；②心功能按照紐約心臟病學(xué)會(huì)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為Ⅲ～Ⅳ級(jí)；③在去除心力衰竭誘因，合理應(yīng)用ACEI，地高辛，利尿劑，血管擴(kuò)張劑等藥物治療至少3個(gè)月，癥狀無緩解；④血清去甲腎上腺素水平高于900pg/mL。

本組收集病例的病因及誘因如下：冠心病心力衰竭15例，高心病心力衰竭5例，肺心病心力衰竭3例，擴(kuò)張性心肌病心力衰竭3例，肺栓塞心力衰竭1例，風(fēng)心病心力衰竭3例。合并感染性心內(nèi)膜炎2例，電解質(zhì)紊亂3例，貧血2例，洋地黃類藥物過量1例，肺炎3例。

2 治療措施及結(jié)果

病因控制，限制體力活動(dòng)及鈉鹽攝入，糾正電解質(zhì)紊亂，抗感染，糾正貧血，洋地黃藥物、利尿劑及使用非洋地黃正性肌力藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑以及醛固酮受體拮抗劑等藥物聯(lián)合合理使用。糾正心律失常及支持治療吸氧等治療，經(jīng)過上述常規(guī)治療效果不佳可以考慮下列特殊治療，對(duì)于高度水腫的患者可試用血液超濾，對(duì)于明顯乏氧采用人工呼吸機(jī)輔助呼吸，對(duì)于心律失常給予心臟電復(fù)律，部分具有指征患者安裝雙心室心臟起搏器，左室輔助裝置等。治療結(jié)果除了2例風(fēng)濕性心臟病心力衰竭、1例肺心病心力衰竭治療無效外，其余病例心功能均有所改善。

2 分析討論

難治性心力衰竭病因及誘因多見于下列情況：①因心肌梗死，重癥心肌炎等疾病導(dǎo)致心肌損傷面積大，心肌收縮乏力，心力衰竭加重；②發(fā)生乳頭肌或鍵索斷裂、室間隔穿孔時(shí)心臟收縮時(shí)血液發(fā)生分流或返流導(dǎo)致心排出量減少；③心力衰竭患者大都活動(dòng)受限，甚至常年臥床，極易形成下肢深靜脈血栓，造成肺栓塞，若不及時(shí)診斷及治療可導(dǎo)致心力衰竭加重；④左心衰竭時(shí)肺淤血，分泌物增多，易導(dǎo)致肺內(nèi)感染，感染及發(fā)熱會(huì)使基礎(chǔ)代謝率增高，心機(jī)耗氧量增多，心臟負(fù)擔(dān)加重，誘發(fā)心力衰竭；⑤心律失常，快速性心律失常如快速房顫、室速、室顫等以及緩慢性心律失常如三度房室傳導(dǎo)阻滯等，均可加重心力衰竭。⑥感染性心內(nèi)膜炎，因其感染存在以及瓣膜贅生物形成可導(dǎo)致心力衰竭加重。⑦洋地黃中毒可發(fā)生多種心律失常，尤其是快速性心律失常如心房顫動(dòng)，心房撲動(dòng)，心率加快使心排出量下降可加重心力衰竭；⑧限鹽及利尿過度，有效循環(huán)血容量不足，使心排出量減少不能滿足各器官需要。針對(duì)難治性心力衰竭這類患者，臨床醫(yī)生要通過詳細(xì)詢問病史及全面的體格檢查后，對(duì)病情展開分析，即要明確原有心臟病及心力衰竭的診斷是否正確，又要及時(shí)發(fā)現(xiàn)可起心力衰竭加重的各種因素，包括心外因素；評(píng)價(jià)治療措施及效果，若有不當(dāng)之處及時(shí)調(diào)整治療方案等。這樣多數(shù)難治性心力衰竭患者能夠得滿意的治療效果。

[1]踩灝珠.實(shí)用心臟病學(xué)[M].上海科學(xué)技術(shù)出版社,2007:732.

[2]蕭 傳 實(shí).心力 衰 竭 的 診 斷與 治 療 [M].北 京:軍 事 醫(yī) 學(xué) 科 學(xué) 出 版社,2002:257.

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