血瘀貫穿間質性肺疾病始終探析*

張心月

(山東中醫藥大學附屬醫院， 山東 濟南 250011)

間質性肺疾病是以彌漫性肺實質、肺泡炎癥和間質纖維化為病理基本病變，以活動性呼吸困難、X線胸片彌漫性浸潤陰影、限制性通氣障礙、彌散功能降低和低氧血癥為臨床表現的不同種類疾病群，構成的臨床-病理實體的總稱。本病多為隱襲性發病，漸進性加重的勞力性呼吸困難是最常見癥狀，通常伴有干咳、易疲勞感。主要體征為淺快呼吸，雙下肺有顯著的爆裂音，唇、指紫紺及杵狀指(趾)。晚期可出現肺動脈高壓和右心室肥厚，常死于呼吸衰竭或(和)心力衰竭。其病因多樣，發病機制復雜，臨床缺乏有效治療方法，是目前呼吸系統疾病中的難治性疾病。近年來，中醫藥對該病的治療優勢漸顯，本文旨在通過對血瘀在間質性肺疾病發生發展過程中貫穿始終的機制進行探討，為指導治療思路提供依據。

1 間質性肺疾病的病名歸屬和病因

間質性肺疾病主要分為兩類：病因明確的，歸屬于原發疾病并發癥，或稱繼發性肺間質纖維化；病因不明的，稱為特發性間質性肺炎。許多疾病可以導致間質性肺疾病，包括職業性或環境相關性肺病，如矽肺、石棉肺、煤工塵肺、慢性皺肺、硬質合金塵肺、有機塵肺、外源性過敏性肺泡炎、放射線肺炎等。藥物所致的間質性肺疾病，如抗腫瘤藥物、抗生素類藥、心血管藥、非甾體類抗炎制劑等。結締組織病相關性肺間質病，如類風濕關節炎、系統性紅斑狼瘡、系統性硬化癥、皮肌炎、干燥綜合征、肺結節病、淀粉樣變等。隨著人類生存環境的變化，大氣污染、病毒感染、大量使用某些藥物等，使間質性肺疾病發病率日益增高[1]。該病屬中醫學“肺痹”、“肺痿”范疇，兩者分別是間質性肺疾病的不同病理階段。肺之氣血運行不暢，痰瘀互結，阻滯肺之絡脈時，可稱之為肺痹；久病肺臟虛損，肺葉枯萎不用時，可稱之為肺痿。無論是肺痹還是肺痿，都表示肺臟的病理狀態，兩者并不相互矛盾，詳審肺痹與肺痿，分清虛實主次，輕重緩急，可以指導辨證用藥思路和方向，以求效佳。間質性肺疾病的發生，是由于先天稟賦不足，肺腎失養，反復感受外邪，而致肺之氣血痹阻肺絡，肺葉痿弱不用。先天稟賦不足在本病內因中占有舉足輕重的位置，而外感六淫之邪，或通過感受外毒直接損傷于肺是本病的外因。內外因相合，痹阻于肺，肺氣失宣，肺絡不通，則發為本病。

2 血瘀貫穿間質性肺疾病始終

“肺者, 相傅之官, 治節出焉”，肺位于胸中, 主氣、司呼吸，主宣發肅降，與氣、水、血的輸布密切相關。肺有節律的呼吸調節著五臟六腑的升降運動；肺為水之上源，主通調水道，水道的通調依賴肺主氣和肺主宣發肅降功能；肺主治節，朝百脈，影響血液的循行，氣為血之帥, 能推動和調控血液的運行，血的運行依賴肺主氣的調節和敷布而至全身，氣虛、氣滯推動無力可引起血流緩慢導致血瘀。王清任在《醫林改錯》中說:“元氣既虛，必不能達于血管，血管無力，必停留而瘀。”

2.1 間質性肺疾病早期感邪即有血瘀形成

間質性肺疾病患者由于先天稟賦不足，先天之精來源匱乏；脾胃虛弱，水谷精微化源不足；肺氣不足，吸入清氣不足，肺脾腎三臟虛損，導致氣之生化乏源。氣虛則血瘀，因此，本病患者在未病時已有血瘀。《類經》曰：“痹者，閉也，風寒濕三氣雜至，則壅閉經絡，氣血不行而病為痹。”當外邪感染、環境毒邪損傷于肺，肺氣被束，肺失宣發肅降。或因外熱犯肺，肺熱耗陰，陰血虧損，脈道澀滯，血失流暢，或傷于外感寒邪，經脈凝滯而痹阻，或濕邪留滯，胸陽不展，肺絡阻滯不暢而痹阻，或環境之毒直入肺絡，使之痹阻不暢，又可進一步形成瘀血。瘀血與濕痰共同形成痹阻于肺間質的濁邪。濁邪閉阻于肺，使肺絡不通，肺失宣降，失于主氣，故可出現氣滯，使瘀血加重。

現代醫學認為，間質性肺疾病早期肺實質細胞受損，發生急性肺泡炎，有炎性和免疫效應細胞呈增生、募集和活化現象，此時的巨噬細胞產生纖維結合蛋白的速度，比正常的巨噬細胞分別快20倍和10倍，而纖維結合蛋白對肺臟的成纖維細胞具有趨化作用，在形成間質纖維化中起重要作用。亦有研究發現，在本病早期有小動脈和微血管的特征性改變，表現為動脈內膜膠原和基質增殖，甚至管腔嚴重狹窄；血液流變學表現為血液黏度增高，這些均提示血液呈多瘀傾向[2]，由此可見，在間質性肺疾病早期，瘀血已然存在，并在疾病的發生發展中占有重要的地位。

2.2 間質性肺疾病慢性進展期瘀血深伏肺絡

間質性肺疾病的Ⅱ期時，肺泡炎演變為慢性，受各種因素如接觸期限、肺臟防御機制效能、損害范圍大小、基底膜的完整性和個體的易感性等影響，肺泡結構的破壞逐漸嚴重而變成不可逆轉。到了Ⅲ期其特征為間質膠原紊亂，鏡檢可見大量纖維組織增生。纖維組織增生并非單純地由于成纖維細胞活化，而是各種復合因素如膠原合成和各種類型細胞異常所造成。膠原組織斷裂，肺泡隔破壞，形成囊性變化。此時肺泡結構大部損害和顯著紊亂，復原已不可能。在這一時期，患者常見氣短、憋喘，咳嗽，神疲乏力，還多見周身皮膚硬化、膚色黯褐、指端青紫、口唇紫紺、舌質瘀斑或紫暗、脈細澀等血瘀脈證。血瘀深伏肺絡、肺絡痹阻加重為本期的病機特點。由于絡脈分支多，絡體細小，其氣血雙向流動，不參與經脈循環，所以絡脈具有易郁易滯的特點。患者久病，肺氣虛損嚴重，無力布津，致肺絡本身失養；又因氣不行血，血瘀內生，肺絡痹阻越甚，營養來源更加缺乏，肺氣更虛，則瘀血更甚，因此形成了惡性循環，導致血瘀深伏肺絡，難以消除。瘀血本無特異性，在喘證、肺脹等肺系疾病中都可存在，但只有深伏凝結痹阻肺絡才發生間質性肺疾病，此瘀阻肺絡與一般意義上的“瘀”不盡相同，主要表現為更加深伏，瘀濁深入肺絡。其病變過程呈現由“經”到“絡”、由氣至血、由淺入深，病變虛實錯雜，纏綿難愈。[3]

另外，本期中由于瘀阻肺絡，加重了肺氣的虛損，肺氣虧虛子盜母氣，則脾氣亦虧虛，肺氣虧虛母病及子，則腎氣虧虛，故隨著疾病的發展，患者多臟衰的表現日益加重，表現為乏力，動則氣喘，胸悶氣短，消瘦，周身之氣虛衰，無力推動血行，血瘀日甚，且無以營養肺絡，加之反復外感，熱傷肺絡，肺葉倍受煎熬，日久痿弱不用，病情逐漸由實轉虛，形成了肺痿。

2.3 間質性肺疾病終末期血瘀進一步加重

間質性肺疾病的終末期，肺泡結構完全損害，代之以彌漫性無功能的囊性變化。患者呼吸困難嚴重，動則氣喘，口唇紫紺，杵狀指，可出現肺動脈高壓和右心室肥厚，常死于呼吸衰竭或(和)心力衰竭。中醫認為，由于久病，患者肺氣虛衰，肺葉枯萎，而成肺痿；《素問·玉機真藏論》云：“五藏相通，移皆有次；五藏有病，則各傳其所勝。”肺虛及腎，腎精虧虛，腎者氣之根，與肺同司氣體之出納，腎氣虛不能納攝，氣浮于上，以至虛喘動甚。陰陽互根，陰損及陽；或氣虛漸甚，陽氣受累。陽虛不能制水，水液泛濫，溢于肌膚，上凌心肺，且心脈上貫于肺，下絡于腎，呼吸之氣與先天腎氣均影響著心脈運行，一旦肺腎俱衰，心氣亦衰，出現氣短乏力，心悸，憋喘，甚至喘促不能平臥。血瘀在此期依然起著重要的作用。血瘀使血氣不足、絡脈空虛，對氣的濡養功能失常，則肺腎氣虛更甚；瘀阻脈絡，血行滯澀，瘀血不去，新血不生，留瘀日久，心氣痹阻，心陽不振，則心氣更衰。此時，多臟衰竭，常可出現喘脫，心陽暴脫，甚至亡陰亡陽，病情危重，預后不良。王燾《外臺秘要》說：“肺氣嗽者，不限老少，宿多上熱，后因飲食將息傷熱，則常嗽不斷，積年累歲，肺氣衰便成氣嗽，此嗽不早療，遂成肺痿，若此將成，多不救矣。”

3 小 結

綜上所述，間質性肺疾病的發生，是由于先天稟賦不足，肺腎失養，反復感受外邪，而致肺之氣血痹阻肺絡，肺葉痿弱不用。血瘀在疾病發生發展過程中貫穿始終。無論是在早期的感邪，還是慢性進展期以及終末期，血瘀都占有重要的地位。在臨床治療中，應尤其注意活血化瘀藥物的大量應用，以求效佳。

[1]焦揚，周平安.肺間質纖維化的病因病機和辨證論治述要[J].北京中醫，2007，26(10)：651-652.

[2]李松偉，王濟華. 結締組織病相關肺間質病變的中醫探討[J].中華中醫藥雜志，2010，25(4)：543-546.

[3]姜良鐸.特發性肺間質纖維化的病因病機探討[J].中華中醫藥雜志，2008，23(11)：984-986.