夏小軍教授辨治髓勞合并陽明津傷水熱互結證驗案

段 赟，李雪松，開金龍，姚金華

(慶陽市中醫醫院，甘肅慶陽745000)

夏小軍教授系全國首批優秀中醫臨床人才、享受國務院特殊津貼專家，甘肅省名中醫、甘肅中醫學院碩士研究生導師、甘肅省“五級”中醫師承教育指導老師。筆者有幸跟師學習多年，對吾師在活用經方治療血液系統疾病并發癥方面感悟頗多，現擇其辨治髓勞并陽明津傷水熱互結證1例總結如下，以饗同道。

1 病案舉例

患者，男，62歲，2010年9月28日初診。主訴：慢性再生障礙性貧血并治療后2 a余，伴腹瀉15 d，胃脘部痞滿1周。現病史：患者于2 a前因困乏無力、頭暈等，于外院行骨髓涂片及骨髓組織病理等檢查確診為慢性再生障礙性貧血，遵醫囑口服康力龍、環孢素膠囊等(用量不詳)治療1 a余，癥狀減輕后自行停藥。半月前，因夜臥著涼后即出現腹瀉、腹脹、乏力等癥，無腹痛、里急后重、黑便等，自服諾氟沙星400 mg/次，2次/d，口服5 d，腹瀉、腹脹緩解。近日又出現胃脘痞滿不適，吞酸時吐，不欲飲食，故來診。癥見：面色萎黃，呈中度貧血貌，咽紅腫，扁桃體不大，雙肺可聞及少量濕性啰音，心率93次/min，律齊，未聞及病理性雜音，劍突下壓痛(+)，肝脾肋下未觸及，雙下肢輕度凹陷性水腫。輔助檢查：WBC 2.98 ×109·L-1，Hb 73 g/L，PLT 62 ×109·L-1;尿、大便常規提示正常;肝腎功能、血糖、電解質提示正常。B超檢查示：腹水少量，前列腺炎。電子胃鏡示：膽汁反流性胃炎，HP(++)。胸部X線片示：支氣管炎。心電圖示：心肌供血不足。骨髓涂片示：慢性再生障礙性貧血治療后骨髓象。考慮慢性再生障礙性貧血病程中合并消化道癥狀突出，故暫緩原發病的治療，先后輸注紅細胞懸液600 mL，并予抗炎、抑酸、止吐等治療3 d，患者反酸、乏力癥狀略減輕，但仍胃脘痞滿不適，2 d未進飲食，時吐黃色稀水樣胃內容物，伴口苦、口干。繼續在原西醫治療的基礎上，四診合參，辨證為“痞癥”“嘔吐”，采取和中降逆、開瀉消痞之法，處以半夏瀉心湯加竹茹、生姜治療3 d，癥狀未減輕，故請夏師會診。癥見：惡心嘔吐，咳嗽痰黏，發熱多汗，渴欲飲水，小便不利，煩躁不眠，舌質紅，苔微黃，四診合參，夏師診斷為髓勞并陽明津傷水熱互結證，治宜清熱利濕、育陰潤燥，給予豬苓湯加味，藥物組成：豬苓15 g，茯苓15 g，澤瀉12 g，阿膠 10 g，滑石15 g，車前子 15 g，麥冬 15 g。上方連服3劑，口渴大減，小便得利，脘痞減輕，可進少量流質飲食。知藥中病機，效不更方，原方更進3劑，精神好轉，身熱已退，汗出正常，夜臥得安;但仍自覺乏力、納食欠佳，時發干咳，觀舌淡、少苔，脈細，此乃邪去大半而正氣未復之象，遂上方去滑石、車前子、阿膠，加黃芪 20 g、五味子15 g、砂仁 5 g，以益氣生津、健脾助運。服至7劑之后，癥狀緩解出院。門診口服補中益氣丸益氣健脾以固療效，1個月后，囑其陸續加服中藥再障溫補膠囊(甘肅省慶陽市中醫醫院院內制劑)及西藥康力龍、環孢素等以治原發病。隨訪2個月，未反復。

按夏師認為：患者年老體衰，久病髓勞，氣血兩虛，陽氣不足，衛外不固，夜臥著涼，即發腹滿時瀉，因無明顯惡寒發熱表現，知寒邪直中太陰。如《傷寒論》273條所言：“太陰之為病，腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛。若下之，必胸下結硬。”若邪犯太陰，無里熱，或寒濕未化熱之前，可予溫中健脾之法治之。《傷寒論》277明言：“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當溫之，宜服四逆輩。”該患者太陰病始作，經服上述中西藥物治療后，腹滿、下利緩解，又先后出現心下逆滿，惡心嘔吐，小便不利，身熱多汗，咳喘痰黏，咯吐不爽，渴不欲水，入口即吐，虛煩不眠，舌根部苔厚膩而干、舌中前部光剝無苔，脈浮滑等癥。由此推斷太陰病已“陰病出陽”“臟邪還腹”，傳至陽明，依據六經辨證結合舌脈癥表現，應辨為陽明津傷水熱互結證。亦如《傷寒論》182條所言：“問曰：‘陽明證云何?’答曰：‘身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也。’”《傷寒論》223條明確提出陽明津傷水熱互結證的治法為：“若脈伏，發熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。”依據以上條文所述，故夏師治以清熱利濕、育陰潤燥治法，方用豬苓湯治之。

本病例因寒邪傷及中陽，中焦樞機不利，升降失常，水濕中阻，或因初治失宜，或因疾病本身進展，使上、下二焦亦同時受累，出現三焦同患的病理狀態。因涉及病位廣泛，加之癥狀復雜多變，寒熱虛實夾雜，故臨證辨治十分棘手，所以尋求合適的突破口是治療該病的關鍵所在。鑒于該病例發病始于中焦，病程中中焦癥狀最為凸顯，初治從中焦入手，采取和中降逆、開瀉消痞之法似乎得法，然使用半夏瀉心湯后病情加重，故從中焦辨治，切入點似乎不對。

2 小結

夏師擅于從整體上把握并認識疾病，認為濕、腫、痰為該病例主要病理特點，仔細推究，此乃水邪內停，出路無門之故也。而病初之下利、嘔吐，以及之后之多汗、痰喘等見癥，均可視為機體驅邪外出的某種表現形式。所以，采取以降逆，或者補益為主的治療，只能加重水邪內聚而不得外越，以致氣機不暢，資生變證。基于以上之認識，夏師抓住小便不利這一主癥，以下焦為切入點，果斷采取利小便法，結合《傷寒論》相關條文，辨證為陽明津傷水熱互結證，治以清熱利濕，育陰潤燥之法，方用豬苓湯加味，使水邪從下焦而解，而獲良效。綜上所述，臨證若遇虛實夾雜之證，應注意因勢利導，給邪以出路，以求邪去而正氣自復，不必見虛即補，也不必盲從于簡單的對“癥”下藥。