黨中勤教授治療肝病經驗

趙明權

(鞏義市中醫院，河南 鞏義451200)

黨中勤主任醫師系河南省首屆名中醫，現任河南省中醫院肝膽脾胃科主任、教授、碩士研究生導師，在20 a余的肝病治療過程中積累了豐富的臨床經驗。筆者作為河南省中醫管理局縣級中醫院骨干醫師培訓中的一員，有幸侍診于黨師左右，獲益匪淺。現將黨師治療肝病的經驗總結如下，以饗同仁。

1 疏肝與養肝

黨師治療肝病注重疏肝與養肝相結合，肝藏血，其體柔，主疏泄，在氣機的運行中起著重要作用。肝為剛臟，屬春木而主風，性喜升發，肝病多見陽亢證候，故古人曰：“木曰曲直。”肝屬厥陰，內寄相火，易化火動風，《臨證指南醫案》用“體陰用陽”來概括肝臟的生理功能，因此肝臟病變就表現在陰陽失衡上。肝病的治法從本質上講就在于使肝體和肝用達到陰陽的動態平衡。

疏肝法，即疏散肝郁，是理肝的一種方法;養肝法，是滋養肝陰之不足，是養肝體的一種方法。陰陽相互依存，互根互用，孤陰不生，獨陽不長。肝體和肝用亦是如此，故而治肝之法非疏肝與養肝結合不可，單純疏肝或單純養肝均非治肝之法。如黨師治療肝病最常用的逍遙散中柴胡疏肝理氣，白芍柔肝斂陰，分別為理肝和養肝陰之要藥，在此基礎之上疏肝加川楝子、郁金、香附、木香;養肝加生地黃、麥冬、沙參。

2 健脾和胃，重視后天之本

重視后天之本是黨師治療肝病的又一特色，黨師認為：肝五行屬木，脾五行屬土，木土相克，二臟相互協調，相互制約，在機體氣血津精水谷精微的生成輸布上發揮著重要作用。肝為剛臟，主疏泄，肝臟疏泄功能的發揮，離不開脾的濡養。《名醫方論》云：“肝為木氣，全賴土以滋養，水以灌溉。”脾土屬陰，主運化，脾運功能的正常，也離不開肝的條達疏泄之性，《素問·五臟生成篇》中“土得木而達之”即是此理。在正常生理狀態下，肝與脾之間保持著木克土，土滋木的動態平衡，共同完成機體的運化疏泄功能。無論哪一方功能失常，都可破壞這種動態平衡，引起另一方的功能異常。仲景所言“見肝之病，知肝傳脾”就是這個道理。同時脾胃為后天之本，為氣機升降出入之樞紐，脾升胃降，機體才能完成清濁的代謝過程。黨師常言：“有胃氣則生，無胃氣則死。”故在治療肝病過程中非常重視脾胃功能的正常與否，臨方遣藥常在疏肝與養肝基礎上加用醒脾和胃、理氣調中之品，炒扁豆、陳皮、山楂、麥芽、砂仁為其喜用之品。

3 慢性肝炎，分期論治

慢性肝炎之病機，多為脾土濕盛，脾胃失和，肝膽失調，郁生濕熱，從而導致氣滯血瘀，脅肋作痛。中焦脾胃為后天之本，機體氣血之調和，全賴中焦脾胃之健運。中土不健，肝膽失調，則氣滯血瘀，因此治療肝炎，以補中焦脾胃為主，兼以疏肝理氣，化瘀止痛。見肝之病，知肝傳脾，當先實脾為治療肝炎之大法。在臨床實踐中，黨師結合自己的辨證經驗，又把慢性肝炎的論治分為早、中、晚3期。早期者，初轉為慢性肝炎，濕熱明顯，治療當以清熱祛濕為主，給予茵陳、梔子、虎杖、垂盆草等，以輕清不傷正氣為宜;中期者，系慢性肝炎久治不愈，氣滯血瘀明顯，治療應以疏調氣血為主，給予柴胡，芍藥、茯苓、白術、木香、枳殼等;晚期者，肝脾腫大，甚者肝硬變，治療當健脾滲濕，柔肝止痛，軟堅化瘀，當攻則攻，當補則補，攻補得宜，使正復邪退，病情好轉。

4 危重疑難肝病，倡導多途徑給藥

黨師認為：中醫多途徑給藥古已有之，然而時至今日，對于大多數中醫內科醫師而言，卻只知內服湯藥一途，這無疑降低了臨床療效。黨師常言：重癥肝膽疾病病機較為復雜，臨床上單靠某種藥物或療法難以奏效，且患者多伴有嚴重的消化道癥狀，內服藥物常影響食欲甚至發生嘔吐，中藥靜脈滴注、灌腸、穴位貼敷、穴位注射等增加了給藥途徑，拓寬了治療手段，中醫多途徑給藥無疑會提高臨床療效。臨床上根據患者的具體情況，制定個體化治療方案，采用中醫多途徑序貫給藥，配合必要的現代醫學最新療法，能夠較快地控制病情，緩解癥狀，提高搶救成功率。中藥保留灌腸是中醫治療重癥肝膽疾病的重要方法之一。黨師利用中藥灌腸的“內引流作用”和“透析樣作用”，制訂了退黃灌腸液(茵陳、生大黃、枳實、厚樸、赤芍、虎杖等)和逐水灌腸液(大腹皮、大黃、枳實、厚樸、黃連)，分別用于急黃的退黃和難治性肝硬化腹水的治療。穴位貼敷則是利用藥物從皮膚透入吸收和刺激穴位，通過經絡系統作用于肝、膽、脾、胃，從而起到調整臟腑功能，發揮疏肝健脾、利膽和胃、化瘀軟堅、散結消癥、逐水消脹等功效。其制訂的逐水膏(大戟、甘遂、芫花、牽牛花、小茴香各等份，共為細粉，過100目篩，每次10 g，蜂蜜適量)貼敷神闕等穴位，用于難治性肝硬化腹水療效確切。

5 病案舉例

患者，男，38歲，2011年11月8日初診。主訴：乙型肝炎確診8 a，右脅部不適伴目黃、尿黃1個月。患者于8 a前體檢時發現乙型肝炎小三陽，1 a前開始接受抗病毒治療，口服阿德福韋酯膠囊10 mg，1次/d，服藥半年后病毒已轉陰。1個月前患者因勞累后出現脅肋部不適，口苦，納差，厭食油膩，目黃，尿黃。在當地查肝功能示：ALT 136 U/L，AST 117 U/L，TBIL 78.9 μmol/L，DBIL 33.6 μmol/L，GGT 97 U/L。HBV-DNA陰性。彩超檢查示：肝臟彌漫性回聲改變。PV 1.2 cm。在當地住院治療期間給予復方甘草酸苷注射液80 mL，還原性谷胱甘肽1.2 g加液靜點，同時給予茵陳蒿湯加味服用20 d后，復查肝功能示：ALT 42 U/L，AST 34 U/L，TBIL 28.9 μmol/L，DBIL 14.6 μmol/L，GGT 59 U/L。病情好轉出院。回家后繼續服用茵陳蒿湯加味治療1周后復查肝功能示：ALT1 12 U/L，AST 95 U/L，TBIL 58.9 μmol/L，DBIL 33.6 μmol/L，GGT 67 U/L。為進一步求治前來就診。癥見：脅肋部不適，納差，乏力，目黃，尿黃，舌體胖大，舌邊處有瘀斑，苔白膩，脈濡稍弦。西醫診斷：病毒性乙型慢性肝炎。中醫診斷：肝著病，證屬肝郁脾虛兼血瘀證。治宜疏肝、健脾、活血之劑。處方：柴胡 15 g，當歸12 g，白芍12 g，茯苓15 g，白術15 g，半夏 10 g，炒白扁豆 20 g，郁金 10 g，雞內金15 g，木香 9 g，陳皮 12 g，垂盆草 20 g，桂枝 9 g，佩蘭 12 g，丹參15 g，甘草6 g。7劑，水煎服，1 d 1劑，分2次溫服。11月15日二診：患者食欲增加，脅肋部不適消失。效不更方，繼服原方5劑后，患者不適癥狀均消失，復查肝功能示：ALT 36 U/L，AST 31 U/L，TBIL 18.5 μmol/L，DBIL 9.6 μmol/L，GGT 57 U/L。繼續給予院內制劑實脾軟肝丸鞏固治療1個月后肝功能完全恢復正常。3個月后隨訪，患者訴一切正常。

按 中醫學認為：黃疸分為陽黃與陰黃，分別責之于濕熱與寒濕。該患者起病之初為濕熱蘊結所致，故而選用清熱祛濕之茵陳蒿湯療效頗佳。然而此藥為苦寒之品，久服傷脾礙胃，運化失司，木郁土虛，證已變，藥未變，后期療效不佳亦在情理之中。黨師進一步指出：患者為青年男性，久患肝病，中焦脾胃功能下降，加之應用清熱祛濕之茵陳蒿湯時間過長，更傷脾胃，運化失司，木郁土虛。氣虛推動無力而致血瘀，結合舌脈象辨證屬肝郁脾虛兼血瘀證，故采用疏肝、健脾、活血之劑后療效立竿見影。