益肝湯治療慢性乙型肝炎的理論基礎及臨床運用

雷 鳴，張 怡，代 淵

(1.成都中醫藥大學附屬醫院，四川 成都610072;2.成都中醫藥大學臨床醫學院中醫內科教研室，四川成都610075)

慢性乙型肝炎是由乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)所引起的以肝臟損害為主的傳染病，是一種發病率高、病程長、難治愈、易反復的常見病。我國的慢性乙型肝炎病毒攜帶者高達1.2億，慢性乙型肝炎患者約有3500萬人，部分甚至會演變為重癥肝炎、肝硬化、肝癌，嚴重危害人類健康。目前對慢性乙型肝炎的治療途徑有3：抗病毒、免疫調節和修復肝功能。由于慢性乙型肝炎的發病機制與機體的免疫功能密切相關，所以免疫調控療法尤顯重要。中醫藥因具有獨特的免疫調節作用，在慢性乙型肝炎的治療過程中日益受到人們的重視。筆者在臨床中基于免疫調控自擬益肝湯治療慢性乙型肝炎，使不少患者的HBV-DNA(乙肝病毒脫氧核糖核酸)和HBsAg(乙肝表面抗原)得到陰轉，獲得良好療效，現介紹而下。

1 慢性乙型肝炎患者的免疫功能紊亂即是正邪斗爭的過程

在乙型肝炎病毒的感染以及發生過程中，免疫系統扮演著重要的角色。當HBV進入血液中并迅速到達肝組織時，正常情況下免疫功能網狀內皮細胞可把HBV清除。但如果病毒量超過機體的清除能力，或機體處于免疫抑制狀態，HBV可在肝組織及其他肝外組織中定居、復制。HBV導致免疫病理損傷的關鍵普遍認為是免疫因素，特別是細胞免疫的應答。所以病毒和機體免疫狀態是HBV感染人體后病情發展方向的決定因素［1］。免疫功能正常者，多出現免疫反應，使健康的肝細胞處于抗病毒狀態，在一定時間后將病毒排出體外。免疫功能低下者只能溶解和清除一部分已被HBV感染的肝細胞，而不能全部清除，致HBV感染持續存在，病毒與宿主長期共存，使肝組織病變持續發展。免疫功能亢進者，則會在對抗病毒入侵的免疫清除中出現“誤殺”現象，造成肝細胞廣泛壞死。

慢性乙型肝炎屬于中醫學“疫毒”的范疇，是由于外來之毒邪(乙肝病毒)侵襲機體，正邪斗爭，正虛邪戀而發病。《內經》云：“正氣存內，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”。當外來疫毒侵襲機體，若正氣旺盛，則不易受襲;若正氣虛弱，則易受其襲;感邪之后，如正氣漸充，尚能與邪相爭，將驅邪外出，即清除病毒;如機體正氣虧虛，無力驅邪外出，邪毒留戀不去，氣血運行滯澀，則纏綿難驅，容易導致病情的慢性化，即所謂“至虛之處，便是留邪之地”。中醫的正邪斗爭理論和乙肝的免疫反應理論不謀而合。

乙肝病變的病因主要是疫毒與正虛。當正氣虛弱，正不勝邪，就為乙肝病毒的復制提供了條件，使病邪蘊結機體。正氣虧虛，臟腑功能下降，肺、脾、腎功能失常，其調節水液代謝的功能失常，水濕不化，濕滯不運;肝功能失常，導致藏血、疏泄功能失調，肝陰受損，肝氣不舒，肝血不足。因此，濕邪內蘊，正氣虛弱，氣血失調，陰陽失衡便成為乙肝病變的共同病理機制，從而表現出脅痛、口苦、口干、舌紅、苔黃膩、脈弦等一系列外在的癥狀、體征。

在HBV感染慢性化的過程中，大多表現出細胞免疫功能以及輔助B細胞功能低下的狀態，使病毒不易清除。這符合中醫學關于慢性乙型肝炎濕邪內蘊、正氣虛弱、氣血失調、陰陽失衡的病機，即“正虛邪戀”。

2 免疫調控是治療慢性乙型肝炎的重要途徑

由于乙肝病毒在肝內傳播復制時并不直接損害肝細胞，而是人體對侵入的乙肝病毒發生免疫反應時，才出現肝臟病變，即是機體的免疫功能紊亂造成了肝臟組織的損傷，因此調節免疫功能是治療乙肝和清除乙肝病毒的重要途徑。中醫學認為：慢性乙型肝炎的病因主要是疫毒與正虛，正氣不足是疾病發生的內在因素，而疾病的發生發展則更加耗傷正氣，使臟腑機能低下，無力驅邪外出，形成正邪相持，正虛邪戀，進一步消耗臟腑正氣，最后發展為肝硬化和肝癌。所以正氣的虛實直接決定了機體在乙肝病毒感染后病情的預后，因而調節機體的正氣，即調控機體的免疫，可以達到清除病毒、保護肝組織的目的。

《難經·七十七難》指出：“見肝之病，則知肝當傳之于脾，故先實其脾氣。”中醫學所謂的“脾”實際上可能是以消化系統為主的綜合功能單位，具有重要的免疫功能。張仲景有“四季脾旺不受邪”之說;李東垣在《脾胃論》中云：“百病皆由脾胃衰而生也。”臨床實踐證明，脾虛患者的細胞免疫功能低下，免疫調節機制紊亂［2-4］，故而中醫以調控免疫為主導的治療慢性乙型肝炎的過程中，把“健脾”這一治則始終放在首位，以達到“……故實脾則肝自愈，以治肝補脾之要妙也”(《金匱要略》)的目的。

3 益肝湯的免疫調控作用

基于以上理論，筆者將辨病與辨證相結合，自擬了基于免疫調控為主要功能的益肝湯治療慢性乙型肝炎。全方由黃芪、黨參、白芍、炙甘草、當歸、地黃、黃精、山藥、絞股藍、虎杖、茯苓、神曲、白術、糯米藤根、雞內金組成，其中陰虛燥熱者用生地黃，血虛者用熟地黃。方中以黃芪、黨參、白芍、當歸為主，益氣養血，調和陰陽，調節患者的免疫功能，使其“正氣存內，邪不可干”。《本草正義》記載黃芪“補益中土，溫養睥胃，凡中氣不振，脾土虛弱，清氣下陷者最宜”，有補氣升陽，透邪外出，托毒排膿之功，通過透與托，促使乙肝病毒從體內排出。《本草從新》記載黨參“補中益氣、和脾胃、除煩渴。中氣微弱，用以調補，甚為平妥”，通過益氣健脾，培補中土，健脾以治肝。《本草正》謂當歸：“其味甘而重，故專能補血，其氣輕而辛，故又能行血，補中有動，行中有補，誠血中之氣藥，亦血中之圣藥也”。白芍有養血柔肝、緩中止痛之功，《藥性賦》記載：“味酸，平，性寒，有小毒。可升可降，陽也。其用有四：扶陽氣大除腹痛，收陰氣陡健脾經。墜其胎能逐其血，損其肝能緩其中。”當歸伍白芍既可滋養肝血、恢復“肝藏血”的功能，且有活血化瘀之功，又可補養肝陰，保持肝用。山藥、茯苓、白術、炙甘草協助黃芪、黨參健脾益氣，使氣血生化有源，正氣充足，有利于肝臟祛除病邪。茯苓淡滲利水，可防養陰而生濕。地黃、黃精助當歸、白芍滋養陰血。虎杖、絞股藍清熱解毒，即可祛毒外出，又可防黃芪、當歸之燥傷肝陰。神曲、糯米藤根、雞內金健脾消食，使補而不滯。縱觀全方，補氣而不壅郁，健脾而不呆滯，養血而不助瘀，滋陰而不滋膩，扶正不戀邪、祛邪不傷正。本方以調節免疫為目的，調節體質，補其不足，損其有余，使之歸于平衡，則乙肝病毒無所居留，病可向愈。

現代藥理研究證實，中醫藥在抗病毒、調節免疫、抗肝纖維化、改善肝臟炎癥與微循環、降酶退黃、延長生命、改善臨床癥狀和生存質量等方面顯示出綜合優勢［5］。黃芪、黨參具有增強網狀內皮系統功能，提高白細胞數量及促進其吞噬功能，增強機體免疫力［6-8］;絞股藍總皂苷能顯著提高慢性乙型肝炎患者的細胞免疫功能，降低患者脂質過氧化物水平，從而治療慢性乙型肝炎［9］。虎杖具有抗病毒、保護受損肝細胞，促進肝細胞修復與再生，降低血清谷丙轉氨酶和退黃疸等作用［10］;甘草能穩定肝細胞膜，拮抗或清除自由基，阻止肝星狀細胞的激活，增強機體免疫力［11-13］;這些藥物結合辨證論證，使患者免疫狀態得到較好的調整，通過抗脂質過氧化，穩定肝細胞，促進受損的肝細胞恢復，使之降酶護肝，抗肝損傷療效持久［14-15］。

在治療中，還可酌情加用浙貝母、桂枝、干姜通過溫陽散結、軟堅化痰預防肝纖維化。如果已經出現肝纖維化，中醫學認為“久病入絡”，可加用蜈蚣、全蝎、水蛭等蟲類藥通絡散結逆轉病情;如果存在轉氨酶升高，可加用已知有明確保肝降酶作用的五味子［16］。

4 病案舉例

患者，女，36歲，2008年11月6日初診。主訴：乏力，疲倦，納少，微感腹脹4 a余。現病史：察其面色萎黃，舌淡暗，苔薄，脈弦細。輔助檢查：肝功示ALT 78 U/L，AST 52 U/L，HBV-DNA 3.12e+005 cps/mL。B超示肝臟大小形態正常。西醫診斷：慢性乙型病毒性肝炎。中醫診斷：痞滿，證屬肝郁脾虛。治宜健脾疏肝，益氣養血 。予以益肝湯，處方：黃芪30 g，黨參 30 g，白芍 30 g，炙甘草 15 g，當歸 12 g，熟地黃 15 g，黃精15 g，山藥15 g，絞股藍15 g，虎杖12 g，茯苓 15 g，神曲 15 g，白術 15 g，糯米藤根15 g，雞內金10 g，柴胡10 g。2 d 1劑，水煎服。服藥2個月，患者癥狀、體征均消失，肝功能正常，HBV-DNA ＜1.0e+003 cps/mL，乙肝標志物檢查HBsAg陽性，余無變化。再服2個月后復查，肝功能正常，乙肝標志物檢查HBsAg陰性。囑其注意生活調攝，隨訪3 a余未見復發。

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