腰椎間盤突出癥的外科治療進展

黃家良

（廣西欽州市第一人民醫院骨科，廣西 欽州 535000）

腰椎間盤突出癥的外科治療進展

黃家良

（廣西欽州市第一人民醫院骨科，廣西 欽州 535000）

腰椎間盤突出癥；治療

腰椎間盤突出癥為骨科的常見病及多發病，也是引起腰腿疼痛最重要的原因之一，該病主要是由于腰椎間盤變性、纖維環破裂、髓核突出等突出物及產生的無菌性炎癥免疫反應對神經根、馬尾神經造成壓迫和刺激后所表現出的一種臨床綜合征。據統計約有10%～20%的腰椎間盤突出癥患者需要接受手術治療[1]，而手術方式經過多年發展也有很大的改進及創新。本文就其手術治療現狀與進展綜述如下。

1 傳統手術方式

傳統開放手術長期以來一直作為腰椎間盤突出癥保守治療無效后的主要治療手段，包括椎板間開窗椎間盤突出摘除術及半椎板、全椎板切除腰椎間盤突出摘除術，這些手術入路容易、術野較廣、直接摘除髓核，對受壓神經根的松解和減壓作用確切。但全椎板或大部分椎板切除術由于切除了大量后部結構，減壓范圍過大，脊柱后柱結構受破壞后對腰椎穩定性造成極大影響，而且增加了術中神經根及腹膜大血管受損的機會，術后由于腰椎不穩、缺損區大量纖維瘢痕組織或不規則新生骨形成并與神經根或硬脊膜黏連而引起椎管狹窄、腰痛、坐骨神經痛等嚴重并發癥[2]。開窗式椎間盤髓核摘除術具有對骨結構和軟組織損傷小、術后功能恢復快、并發癥少等優點，適用于大部分腰椎間盤突出癥患者，其缺點是術中暴露不足。沈軍等[3]采用擴大開窗減壓髓核摘除處理椎管間隙狹窄的腰椎間盤突出癥患者，術中保留了棘突及部分椎板，在擴大椎管的同時盡可能保留了小關節和部分小關節，最大限度保留椎管后部骨性支架結構的完整性，同時獲得了脊柱的減壓與穩定。田夏元[4]報道行椎板間擴大開窗潛行減壓髓核摘除治療老年性腰椎間盤突出癥優良率為92.9%，明顯高于半椎扳切除術的75%和小切口開窗髓核摘除術的88.6%，認為該術式即可徹底減壓，又能達到保持脊柱穩定性的目的。隨著對脊柱穩定性的關注以及研究的深入，目前多數學者傾向于開窗式椎間盤髓核摘除術，而且手術逐漸趨向于微創化。

2 微創手術

2.1 腰椎間盤化學溶核術

在腰椎間盤突出患者的病變髓核中水分明顯下降，而膠原含量明顯升高，化學溶核術的原理是利用蛋白酶的水解作用將髓核中膠原蛋白部分溶解、萎縮，從而達到解除神經根壓迫的目的。早起應用的木瓜凝乳蛋白酶因容易產生嚴重并發癥而逐漸受到限用，目前應用較多的是過敏反應更低的膠原蛋白酶，而準確的穿刺、造影劑的應用及膠原酶的計量與濃度對治療效果非常關鍵。江衛澤等[5]報道針對患者突出物大小、形狀及周圍黏連炎癥程度等因素影響，將900～1000單位的膠原酶稀釋至0.4～1.5nl后緩慢注入突出物周圍即可起一定作用。葉禮新等[6]報道CT引導下盤內外聯合注入膠原酶優良率明顯高于X線C型臂引導下盆外注射（92.2%vs79.3%），認為前者定位準確、暴露良好，可精確完成盆內外聯合注藥，并促進膠原酶在病變髓核的表面和內部均發揮作用，在嚴格掌握手術適應證及操作規范的前提下，盤內外聯合注入膠原酶具有更好的優越性。

2.2 經皮椎間盤摘除術（percutaneous lumbar diskectomy，PLD）

PLD是通過后外側穿刺進入后將纖維環鉆孔、開窗，部分摘除髓核組織以降低椎間盤內壓力，達到緩對解神經根及周圍痛覺感受器刺激的作用，該法是介于保守與手術治療的一個新途徑。鄒俊民等[7]采用PLD術治療48例共56個包容性椎間盤突出的70歲以上老年患者，療效明顯優于保守治療組，并認為PLD對近期加重的癥狀療效較好。有研究對比了腰椎間盤突出癥中包容組與非包容組行PLD的療效，結果兩組有效率分別為96.6%與44.7%，說明PLD對于包容性椎間盤突出效果更佳，可視為最佳適應證[8]。1985年Onik等設計了自動髓核摘除器，將PLD改進為自動經皮椎間盤切吸術（APLD），大大縮短了手術時間、簡化了操作，減少創傷，而且減壓更充分、對血管神經等重要結構損傷和感染更少，但其適應證較窄，主要適用于單純性及急性腰椎間盤突出癥。一般情況下行APLD手術髓核切吸量在1g以上即可起效，2～3g時效果最佳，文俊等[9]通過比較發現腰椎間盤突出癥患者髓核切吸量在≥2g者有效率為98.5%（205/208），明顯高于切吸量＜2g者的38.9%（7/18），認為增加切吸量可提高APLD手術療效。

2.3 顯微內鏡下腰椎間盤摘除術（microendoscopy discectomy，MED）

該法是在經皮穿刺的基礎上進行擴大開窗和減壓孔，并在椎間盤鏡直視下操作，將傳統手術對神經組織減壓的可靠性與內窺鏡微創技術的長處相結合，具有創傷小、術野清楚、恢復快等優點，有取代標準椎間盤摘除術成為治療腰椎間盤突出癥的首選術式的趨勢[10]。歐裕福[11]等參照Naki標準評價了MED與傳統后路椎板間隙開窗術治療青少年腰椎間盤突出癥患者的臨床療效，結果兩者優良率無顯著性差異（93.5%vs90.6%），但MED組在術中出血量、術后鎮痛藥使用、下床活動時間、住院時間及恢復正常生活或工作時間等多方面均優于傳統開窗術組，是治療此類患者的理想術式。戴守達等[12]通過比較研究也得出相同結論，但MED組比傳統手術技術要求更高，需要首先具備精湛的傳統開放手術技術與豐富經驗，并嚴格選擇適應證，同時認為目前MED仍不能完全替代傳統開放術式。目前而言此術式主要適用于單間隙側后方椎間盤突出癥或單純側后方腰椎間盤突出癥伴有輕度側隱窩和神經根管狹窄者[13]。

2.4 經皮低溫等離子射頻消融髓核成形術

射頻消融髓核成形術是由美國科學家研制并于2000年7月批準應用于臨床，是一種先進的治療脊柱疾病的微創技術。其治療腰椎間盤突出癥的原理是C型臂X線透視或CT引導下將穿刺針刺入椎間盤內，經穿刺針孔道置入汽化棒，運用約40℃低溫射頻能量汽化部分髓核以獲得縮小髓核體積的效果，并配合70℃熱凝封閉，以氣化、收縮和固化髓核內的膠原纖維，減小椎間盤總體積，進一步降低和減輕椎間盤內的壓力及對神經根的刺激[14]。該法操作簡單、損傷小，其特點是作用僅局限于髓核內，對周邊椎體骨組織及軟骨板細胞并未產生損傷性熱效應，安全性較高。楊宇寧等[15]利用CT引導下射頻消融治療腰椎間盤突出癥患者102例，平均手術時間為（10.12±0.89）min，未發生神經根損傷、切口或椎間隙感染等發生，總有效率和總優良率分別為96.08%和86.27%，并認為CT引導下定位和穿刺比C型臂X線機更為精確。康南等[16]報道該手術術后平均VAS視覺疼痛記分及Osvestry評分均較術前有明顯降低，患者滿意度為80%，作者認為該技術最佳適應證為伴有下肢癥狀的椎間盤膨出，即突出≤0.5cm，椎間隙高度不低于相鄰正常椎間隙高度的一半。經皮低溫等離子射頻消融髓核成形術所需設備較為昂貴，一定程度限制其廣泛推廣，另外由于該技術在國內開展時間仍不長，其療效仍需今后更多病例及更長的隨訪時間加以明確。

2.5 經皮激光椎間盤減壓術（PLDD）

其機制是通過皮穿刺技術利用激光的高能量對一定量的髓核進行局部汽化、變性、凝固，以降低椎間盤內壓力或減少突出的髓核組織，達到緩解神經根損害的治療目的。PLDD與PLD[17]及傳統開放腰椎間盤切除手術[18]相比較，臨床療效差異均無顯著性，而PLDD創傷小、操作簡便，術后患者疼痛輕，發生神經周圍及硬膜外瘢痕形成的概率極小。張松濤等[19]比較了經皮等離子消融術與PLDD手術，結果兩者手術時間及ODI評分、優良評價差異均無顯著性，認為兩者均是值得推薦的對腰椎間盤突出癥療效確切的微創術式。其手術適應證可歸納為[20]：有明確的腰腿疼痛史、神經體征明顯；經正規保守治療6周以上無效者；影像學示椎間盤突出或膨出；椎旁壓痛、放射痛及臀部壓痛、小腿和足部麻木或感覺減退。

2.6 CT引導下臭氧髓核消融術手術

該法是將強氧化劑臭氧注入椎間盤后，利用其所釋放活躍的氧原子直接氧化椎間盤中的蛋白多糖復合物，使髓核基質水分丟失后椎間盤變性、干涸，緩解對神經及硬膜囊的壓迫，同時還可去除炎癥介質，具有消炎鎮痛作用。臭氧注入后經CT掃描顯示其在椎間盤內裂隙狀、彌散狀、局限狀、大部分溢出狀等形式分布，臭氧濃度和劑量與療效密切相關，過高對周圍組織特別是神經根刺激大，而且不易推注及可能加重髓核的突出，過低氧化效果不佳，文獻報道[21]應選擇在髓核中注入40μg/mL的臭氧氣體5～10mL，有纖維環破裂者可適當加量，在椎管硬膜外腔內注入25μg/mL的臭氧氣體10mL，另外需注意推注速度，避免過快而引起注入壓力過大導致纖維環撕裂程度的進一步加重。近年來出現了數字血管減影機（DAS）引導下的椎間盤內注入臭氧的方法，治療6個月總有效率86.54%[22]，DAS的DynaCT功能保障了臭氧治療的成功率及穿刺安全性，而在氣體注入完全后提供的圖像可謂臨床評估治療效果提供重要依據[23]。

3 人工椎間盤置換術（ADR）和髓核置換術（PDN）

作為脊柱外科的一項新技術，ADR可以恢復和維持椎間隙高度及負重的作用，對恢復病變椎間盤的解剖及運動、負載功能方面具有一定臨床價值。吳亮等[24]比較了ADR和單純髓核摘除術治療退行性腰椎間盤疾病的近期臨床療效，結果ADR組術后椎間隙高度顯著高于術前，而髓核摘除組無顯著性差異，末次隨訪中ADR組的手術節段活動度（ROM）顯著優于髓核摘除組，而兩組的VAS評分和ODI評分差異無顯著性，說明ADR在腰椎活動度改善及椎間盤高度恢復方面更具優勢。與正常人體腰椎間盤相比，目前的人工腰椎間盤在材料及運動學上仍有差距，加上該手術在技術上要求較高、價格較貴，因此臨床推廣仍受一定限制。PDN由德國的Robert. Schonmay于1996年首先開展，在應用早期假體移位率較高，可能與假體設計缺陷、術者經驗不足以及病例選擇不當等有關，近年來隨著手術器械的改進和技術的成熟，假體移位率有了明顯下降。胡明等[25]采用PDN置換術治療腰椎間盤突出癥患者19例，術后隨訪52～67個月，患者癥狀較術前均有不同程度減輕，隨訪期間出現的并發癥包括假體移位、假體脫出、手術節段椎間隙高度較術后出現不同程度丟失、終板塌陷、鄰近椎間盤退變現象等，認為PDN中遠期仍存在較嚴重并發癥，需嚴格把握手術指征。

4 小 結

綜上所述，對于經保守治療無法緩解或治愈以及病情較重、病程較長的患者可進行外科手術治療。傳統開放式手術尤其是椎板間開窗椎間盤突出摘除術仍是目前最常用、療效確切的治療方法。近年來隨著微創理念的深入和技術推廣，其損傷小、并發癥少、恢復快的優點使其得到越來越多應用，并取得一定療效，但普遍存在的問題是適應證較窄，仍有待于在器械和操作技巧方面作進一步改進。ADR和PDN取得了令人興奮的臨床療效，具有廣闊的前景，但目前來說價格較昂貴、開展時間不長，其中遠期療效仍需進一步觀察和研究。

[1]賈連順.脊柱外科學[M].上海:第二軍醫大學出版社,2009:220-230.

[2]Rocca HL,Porty RW.Failed lumbar surgery:principles of management[J].Lunbar Spine,2002,25(4):872-876.

[3]沈軍,高峰,沈松.擴大開窗術治療腰椎間盤突出癥并椎管狹窄[J].醫藥論壇雜志,2011,32(15):126-127.

[4]田夏元.老年性腰椎間盤突出癥手術方式與療效分析[J].中國現代醫生,2010,48(12):129-130.

[5]江衛澤,周剛,謝紅,等.腰椎間盤突出癥突出物內外膠原酶使用容積劑量的觀察研究[J].中國疼痛醫學雜志,2012,18(3):191.

[6]葉禮新,史永江,鄧斯亮.膠原酶溶解術不同方法治療腰椎間盤突出癥效果評價[J].解放軍醫藥雜志,2011,23(1):35-36.

[7]鄒俊民,詹民,陳培龍,等.經皮腰椎間盤摘除術治療老年腰椎間盤突出癥患者48例[J].介入放射學雜志,2010,19(1):65-68.

[8]劉瀟,曲國正,段早輝,等.經皮穿刺腰推間盤摘除術適應證選擇與療效關系探討[J].武警醫學,2004,15(3):210-211.

[9]文俊,劉君,鄧澤彥,等.經皮腰椎間盤切吸術治療腰椎間盤突出癥的臨床觀察[J].四川醫學,2011,32(11):1780-1782.

[10]Grasshoff H,Kayser R,Mahlfeld U,et al.Disbography findingsand results of percuta neous laser disk decomp ression (PLDD)[J]. Rofo Fortschr Geb Rontgenstr Neuen Bildgeb Verfahr,2001,173 (3):191-194.

[11]歐裕福,李榮祝,韋建勛,等.椎間盤鏡術與傳統椎板間隙開窗術治療青少年腰椎間盤突出癥的比較研究[J].中國矯形外科雜志,2012,20(1):18-20.

[12]戴守達,董小雄,張耘,等.腰椎間盤突出癥傳統手術方式與內窺鏡(MED)療效的回顧性分析[J].頸腰痛雜志,2010,31(5):349-351.

[13]陳小路,彭昊.椎間盤鏡治療腰椎間盤突出癥177例的臨床療效分析[J].臨床外科雜志,2008,16(10):696-697.

[14]劉沖,田偉明,寇新軍,等.腰椎間盤突出癥經皮低溫等離子射頻消融髓核成形術治療60例臨床觀察[J].中國全科醫學,2010,13 (2):634-636.

[15]楊宇寧,寧域,傅仲伯,等.CT引導下射頻消融治療腰椎間盤突出癥102例[J].職業與健康,2011,27(3):351-352.

[16]康南,海涌,魯世保,等.低溫等離子射頻消融治療腰椎間盤突出癥初步探討[J].中國骨與關節外科,2011,4(1):22-26.

[17]宋振強,李艷娟,張婷玉.經皮腰椎間盤摘除術和經皮激光腰椎間盤汽化減壓術治療腰椎間盤突出癥的比較[J].中醫正骨,2010, 22(6):12-16.

[18]鄢安良,劉文和.經皮激光椎間盤減壓術與傳統開放手術治療腰椎間盤突出癥的療效分析[J].中外醫學研究,2012,10(12):9-10.

[19]張松濤,趙曉,王國治,等.經皮等離子消融術與激光減壓術治療腰椎間盤突出癥的療效比較[J].頸腰痛雜志,2010,31(2):150-151.

[20]高祥文,高山洪,肖向東.經皮穿刺半導體激光減壓術治療腰椎間盤突出癥32例報告[J].頸腰痛雜志,2010,31(1):71-72.

[21]胡廣健,馮錫光,陳俊注,等.臭氧介入治療腰椎間盤突出癥臨床分析[J].實用醫學雜志,2011,27(11):2019-2020.

[22]羅勇,王仁儒.DSA下臭氧盤間注射治療腰椎間盤突出癥的療效分析[J].臨床醫學工程,2011,18(2):197-199.

[23]曹新志,沈君姝,潘永泉,等.探討DynaCT在腰椎間盤突出臭氧治療中應用[J].生物醫學工程與臨床,2011,15(1):51-54.

[24]吳亮,孫曉亮,張雷,等.人工腰椎間盤置換術與單純髓核摘除術治療退行性腰椎間盤疾病的近期療效比較[J].中國矯形外科雜志,2011,19(21):1769-1772.

[25]胡明,馬遠征,陳興,等.人工髓核(PDN)置換術治療腰椎間盤突出癥中遠期療效分析(附19例報告)[J].中國骨與關節損傷雜志, 2011,26(9):787-789.

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