髓心減壓植骨鉭棒植入術治療早期非創傷性股骨頭壞死15例療效觀察

孫 楠 孫永強 李 納 趙子龍 耿 端

1.河南中醫學院，河南 鄭州 450000;2.河南省中醫院骨傷病診療中心，河南 鄭州 450003

非創傷性股骨頭壞死 (osteonecrosis of the femoralhead，ONFH)是臨床常見的骨科疾病。其多發于中青年 (美國資料平均 38歲，我國中日友好醫院資料平均 34.5歲)［2，3］，常見的治療方法有對癥保守治療，髓芯鉆孔減壓術、鉭棒植入術、帶肌蒂骨瓣移植術、截骨術、人工髖關節置換術等。我科對2009年12月至2010年12月采用髓心減壓植骨鉭棒植入術治療15例ONFH患者，經24個月隨訪的臨床資料進行回顧性研究，旨在探討多孔鉭棒治療早期ONFH的作用及近期臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入選標準：按照國際骨循環研究會 (Association Research Circulation Osseous，ARCO)分類的ONFH病變Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者。排除標準：心肺功能不全、Ⅵ期ONFH，現存感染患者。本組15例ONFH患者，男12例，女3例，29髖;年齡25～56歲，平均32.6歲。致病原因：酒精性8例，激素性5例，原因不明2例。單側1例，雙側14例。左側14髖，右側15髖。根據1997年世界骨循環研究學會 (Association Research Circulation Osseous，ARCO)骨壞死分期標準：Ⅰ期10例20髖，Ⅱ期4例7髖，Ⅲ期1例2髖。Harris評分為 (60.2±2.3) 分。

1.2 手術方法 患者均采取持續硬膜外麻醉，維持平臥位術肢內旋15～20°。大轉子下股骨外側縱行切口，長約4～7cm，暴露股骨近端外側皮質，顯露大轉子，于大轉子下約2cm、小粗隆稍上方與股骨外側皮質的交點作為進針點，將進針點與壞死區中心連線確定導針的針道方向。鉆入2.5mm導針，在“C”臂機輔助下，導針至股骨頭壞死區關節軟骨下5mm進行定位。導針應達到在股骨頭的正位偏外上方位置，蛙式位于股骨頸中前方位置，避免導針穿透股骨頭破壞關節面。順導針方向依次用直徑為8、9、10 mm空心鉆鉆入股骨頭行髓內減壓，到達股骨頭軟骨下骨，清理減壓隧道，收集擴髓過程中產生的松質骨，如所收集骨松質較少或股骨頭內囊性變區較大時適量取對側髂骨骨松質或制備異體松質骨，刮匙刮除股骨頭內壞死骨質及肉芽組織。順導針插入測深器，確定隧道深度選取適宜長度鉭棒 (美國Zimmer公司設計，孔隙直徑平均為430μm、直徑為10mm的圓柱形結構，長度70～130 mm，規格為長度5mm遞增，尾端螺紋部分長25mm，直徑為14mm)。將收集的自體松質骨或制備異體松質骨填入壞死區內，行打壓植骨。攻絲，順已成型的骨隧道植入所選取適宜長度的鉭棒。在“C”型臂X線機引導下將鉭棒植入減壓孔內達到軟骨下骨板，透視位置良好，逐層縫合傷口。

1.3 術后處理 術后絕對臥床3個月，囑患者臥床行下肢功能鍛煉，術后3個月拄拐患肢不負重行走，術后6個月根據臨床及影像學檢查結果決定是否棄拐行走。術后1周復查X線片，術后第3、6、9、12、24月復查X線片。

1.4 功能評價 采用髖關節Harris功能評分標準進行評分;90～100分為優，80～89分為良，70～79分為一般，70分已下為差。Harris評分70分以上且隨訪期間為未接受其他手術治療為臨床有效。影像學療效評價：根據ARCO分期，影像學上分期進展為臨床無效。

2 結果

手術時間28～56min，平均34min，出血60～150ml，平均80ml，住院時間7～14d，平均11d。切口均一期愈合，無感染發生。15例均獲隨訪，時間為24個月。隨訪期內無內植物松動、斷裂等不良事件。Harris評分為 (88.2±7.1)分，優9例，良4例，一般1例，優良率86.7%。X線片復查ARCO分期未進展。

3 討論

金屬鉭以其良好的生物相容性已在許多醫學領域得以應用。鉭棒治療ONFH已在國內廣泛開展，本科是在國內最早開展此項技術的單位之一。治療ONFH一般有三種選擇：①保守治療;②保髖手術治療;③人工髖關節置換。由于保守治療其治療效果不確定，有效率存在很大的可變性，所以一般作為輔助治療。髖關節置換技術、假體設計較為成熟，髖關節置換治療ONFH可以取得立竿見影的療效，且治療效滿意，但是受到假體使用壽命的限制及患者對關節置換術的接受程度有限，特別是年輕患者可能將面對二次翻修甚至是多次翻修加之對于手術接受程度有限，因此，對于早期ONFH不能接受關節置換術的患者，保髖手術成為其理想的選擇。國外多年前就開始使用多孔鉭棒治療早期ONFH，多孔鉭棒是具有獨特的物理和機械特點的生物材料，它具有高體積孔隙率 (75%～80%)和完全相通的孔隙，允許可靠和快速的骨生長;據測定皮質骨楊氏模量為 16.8Gpa，松質骨為 840Mpa，泊松比均為 0.3。股骨頭正常楊氏模量13.8Gpa，死骨楊氏模量0.052Gpa，鉭金屬的楊氏模量3.0Gpa，植入松質骨的楊氏模量為700Mpa，泊松比 0.2［4］，可見鉭棒的彈性模量和骨相近，可降低應力遮擋。因此鉭棒治療早期ONFH是理想選擇，并且近期療效較好。軟骨下骨結構的完整性決定了股骨頭是否塌陷，鉭棒的植入為軟骨下骨提供了力學支撐，延緩了股骨頭塌陷時間使保髖治療能夠取得良好的療效。髓心減壓術治療早期ONFH療效已得到充分肯定，已廣泛使用，其理論依據是骨內壓增高理論，同時有研究證明，髓芯鉆孔減壓術可以刺激減壓釘道周圍的微血管形成，增強壞死骨的爬行替代作用，通過髓心減壓刺激減壓隧道內的血管生長促進壞死骨的爬行替代，使股骨頭壞死區得到減壓，骨壞死區得以修復。植骨術在治療ONFH時可提供骨誘導作用，鉭棒植入又提供了骨傳導作用，因此髓心減壓植骨鉭棒植入術作為保髖手術的一種為早期ONFH患者提供了一種良好的治療方法。尤其適合早期ONFH青年患者，可有效防止、延緩股骨頭塌陷，推遲髖關節置換。

［1］ MontMA，Jones LC，Hungerford DS.Nontraumatic osteonecrosis of the femoral head：ten years later.J Bone JointSurgAm，2006，88(5)：1117-1132.

［2］李子榮.股骨頭壞死的早期診斷治療及合理治療［J/CD］.中華關節外科雜志：電子版，2008，2(1)：1-3.

［3］張怡元，馮爾宥，林飛太等.生物骨科材料與臨床研究［J］.以三維有限元分析多孔鉭塊植入治療股骨頭缺血性壞死的生物力學改變，2012，2(1)：4-7.

［4］張穎，劉又文.中醫臨床研究［J］.AVN鉭棒治療股骨頭壞死骨瓣植入術后輕度塌陷，2010，2(24)：62-63.