張仲景《傷寒論》中桂枝湯運用規律探討

余 翔

廣州中醫藥大學第三臨床醫學院，廣東 廣州 510405

桂枝湯原方載于《傷寒論》［1］第20條:“陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發，陰弱者汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之”。組方藥為:桂枝三兩 (去皮)芍藥三兩甘草二兩 (炙)生姜三兩 (切)大棗十二枚 (擘)，服用本方尤需啜熱稀粥以助藥力。全方外可發汗解肌，溫通經脈而和衛氣;內能化氣溫陽。臨床實踐證明，桂枝湯經證加減可以廣泛地治療內科、婦科、兒科、皮膚科和雜病等多種疾病?，F將桂枝湯運用規律探索分述如下:

1 仲景對桂枝湯運用規律探索

仲景創立的桂枝湯及其臨床運用可謂對“內經”營衛學說在理論與臨床上突破性創新，故此這一時期中醫學的營衛學說發展達到頂盛期。運用營衛學說即變通桂枝法也解決了不少疑難病證。歸納起來有如下規律。

1.1 營衛學說指導六經辨證、把握傳變 因營衛、氣血、津液、臟腑、陰陽、五行在生理、病理中的同一性，故仲景變通桂枝法如下:依據外感風寒，營衛失調把外感病分為中風和傷寒。

1.1.1 營衛失調——津液失調 分為表虛有汗和表實無汗。表虛有汗［2］見于大汗傷營陰、津液，病傳陽明以第26條白虎加人參湯為清熱益氣生津法;大汗傷衛、傷陽多傳少陰病以第20條桂枝加附子湯為益氣扶陽法。表實無汗見于津液內停致臟腑氣機失常出現風寒外束，營陰郁滯，津液內阻而水停三焦證。故《傷寒論·平脈法》云:“營衛不相將，三焦無所仰”，故用 (40、41條)小青龍湯解表調營衛、內除三焦水飲。

1.1.2 營衛失調——氣血失調 此類見于以下幾種情況:①營血受傷，如62條新加湯和50條“營氣不足，血少故也”;“營衛不行，血凝不流”平脈法;②營衛氣血俱虛，如102條小建中湯和177條炙甘草湯。上述二方是仲景宗《難經》“損其心者，調其營衛”理論在臨床運用即二方以桂枝湯為基本方，寓調營衛法于其中。③營衛氣血陰陽虛衰，“脈微細但欲寐”;欲寐者，陽氣衰衛虛失其運行，以錢璜云:“夫衛氣者，晝行于陽，故陽氣盡則寐，陰氣盡則寤。今但欲寐者，陰邪盛而陽氣弱，衛氣不能上出于陽故也。”④營衛失調，淤血乃致，如第106、124、125條桃核承氣湯、抵當湯，此為仲景宗《內經》:“營之生病也，寒熱少氣，血上下行”的理論指導臨床的創新。蓋上行者，46條鼻衄;下行者，蓄血證。

1.1.3 營衛失調——臟腑氣機升降失調 肺失宣降臨床表現為:鼻鳴、咳、喘;胃氣不降臨床表現為:干嘔、嘔逆。脾絡不通桂枝加大黃湯;胃熱腸寒黃連湯;痞證瀉心湯;結胸證大、小陷胸湯及三物白散。

1.1.4 營衛失調——陰陽氣不相順接 陰陽氣不相順接，輕者四肢厥冷，第337條可據;危重者“晝日煩躁不得眠”，“煩躁，四逆者”第61、296條可據。仲景在《傷寒例》亦有詳述:“若三陰三陽，五臟六腑皆受病，則營衛不行，臟腑不通，則死矣?！贝思粗倬皩Α秲冉洝?“病深者，以其外耗于衛，內奪于營”的運用與發揮。

綜觀上述營衛失調有廣義 (陰陽)與狹義 (衛氣不共營氣諧和)之分;其次營衛失調這一病機貫穿于六經病發生、傳變、證治、預后之中。

1.2 調和營衛法指導六經論治

1.2.1 調和營衛，貴在變通 《傷寒論》中仲景變桂枝湯為桂枝加葛根湯、桂枝加厚樸杏子湯、桂枝加附湯、新加湯、桂加桂湯、桂枝加芍藥湯、桂枝加大黃湯、桂枝附子湯、炙甘草湯、小建中湯、柴胡桂枝湯、桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯等。

1.2.2 調和營衛，以解表為先 就表寒證而言，以桂枝、芍藥相配，一收一散，解肌祛風，調和營衛，以桂枝湯為代表。以麻黃、桂枝相配，調和營衛，發汗解表，以麻黃湯、大青龍湯、小青龍湯、麻黃桂枝各半湯和葛根湯為代表。以麻黃開泄腠理，如63條麻杏石甘湯以麻黃泄營分之熱;262條麻黃連翹赤小豆湯，麻黃發表之外，尚有針對無汗熱不得越必發黃;301條麻黃附子細辛湯，麻黃附子湯均以麻黃配溫經助陽之品為表里兼施。以桂枝溫通衛陽發汗，如第71、74條之五苓散和163條桂枝人參湯中通過桂枝的溫通衛陽的作用起到發汗解表，調和營衛的作用。

1.2.3 調和營衛，以建中為本 以102條小建中湯為據。理由如下:《靈樞·痹論》曰“營者，水谷之精也”、“衛者，水谷之捍氣也”為其一;其二，由于建中氣，中氣立則營衛、氣血、津液皆和。此即尤在涇曰: “營衛生于水谷，水谷轉輸于脾胃。故中氣立則營衛流行，而不失其和”之意;其三，若直接予補氣、補血之品則礙胃氣運轉而中氣不立，營衛不生，故有“胃為衛氣之本”之說。

1.2.4 營衛、氣血、津液、陰陽失調，以建中為本 以29條原文為據。仲景論述中風及其兼、變證的證治之后又以第29條為結束條文，本條文原本是桂枝證，因誤治在內為氣血、津液、陰陽不和，而外有營衛失調的錯綜復雜的病證，不可再用桂枝湯治療，如何辨證施治是臨床常常碰到的一個難題。

仲景首先從建中著手作為切入點，待中氣立，營衛、氣血、津液、陰陽的調和則容易解決。故本條文分別立有甘姜湯、芍甘湯、四逆湯、調胃承氣湯施治。由是，仲景不但首創調和營衛，以建中為本，同時亦是內經脾胃學說理論，首次運用于臨床。

2 結語

桂枝湯乃千古明方，古今為很多醫家所運用，其具有優質悠久的歷史，臨床療效顯著。隨著人們對其研究的逐步深入，桂枝湯的運用范圍［5］也逐漸在擴大，其治療的病種越來越多。桂枝湯為醫圣張仲景一手所創，因此回歸經典，深入挖掘和研究仲景對桂枝湯的運用規律對現代運用桂枝湯治療各種疾病有著積極的意義，對中醫方藥理論和中醫臨床也有著重要的作用。桂枝湯臨床療效顯著，對其進一步研究具有較大價值。

［1］熊曼琪.傷寒學［M］．北京:中國中醫藥出版社，2006．

［2］柴瑞震．《傷寒論》桂枝湯運用研究［J］．中國中醫藥現代遠程教育，2008，6(6):560－561．