前彈力層表面翼狀胬肉切除術(shù)的臨床觀察

李仕忠 溫淑芬 饒小英

傳統(tǒng)翼狀胬肉手術(shù)切除法多主張在前彈力層下的淺基質(zhì)層切除，但該手術(shù)方法無法對手術(shù)區(qū)進行覆蓋，手術(shù)效果不理想[1]。本文則主要在傳統(tǒng)翼狀胬肉手術(shù)切除法的基礎(chǔ)上進行切除方案的改進：即將翼狀胬肉周圍的一窄條狀的角膜上皮刮除，使前彈力層暴露，作為參照面，沿暴露的前彈力層切除角膜區(qū)的翼狀胬肉[2]。現(xiàn)將切除方案下的手術(shù)過程及手術(shù)效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月-2012年1月期間本院眼科共收治74例（86只眼）翼狀胬肉患者。其中男46例，女28例。年齡42～72歲，平均（46.8±7.1）歲。術(shù)前均經(jīng)裂隙燈顯微鏡檢查、直接檢眼鏡檢查。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前麻醉 所有患者于手術(shù)進行前在眼部滴加3 d常規(guī)抗生素滴眼液，以起到抗感染作用。然后，用4 g/L倍諾喜點眼對患者眼部行表面麻醉，再用20 g/L利多卡因?qū)σ頎铈廊獾那蚪Y(jié)膜下行浸潤麻醉[3]。最后，將中央角膜水腫松弛的上皮或全部角膜上皮清除，并將角膜前彈力層表面水分吸干，保證手術(shù)區(qū)干燥。

1.2.2 切除方案 （1）首先，于顯微鏡下，進行角膜中央?yún)^(qū)翼狀胬肉的切除。將翼狀胬肉周圍的一窄條狀的角膜上皮刮除，使前彈力層暴露，作為參照面，沿暴露的前彈力層將翼狀胬肉下側(cè)緣的褶皺處找到并定位。用有齒顯微鑷子，以輕重適宜的力度將褶皺處夾持，避免用力過度造成褶皺的撕裂。再沿前彈力層并順著翼狀胬肉的纖維的方向，用剃須刀片將夾持的褶皺向翼狀胬肉的頭端方向分離，直至角膜中央?yún)^(qū)翼狀胬肉完全切除[2]。并注意在分離的過程中，應(yīng)確保角膜中央?yún)^(qū)及近角膜中央?yún)^(qū)翼狀胬肉的分離是沿著前彈力層表面來進行操作的，并以從易到難的分離為操作原則，何處容易分離就從何處開始操作，嚴格避免強行分離造成的角膜中央?yún)^(qū)前彈力層的損傷[4]。（2）其次，角膜周邊區(qū)翼狀胬肉的切除。該階段，翼狀胬肉與角膜的分離以無法沿前彈力層前表面分離則沿淺基質(zhì)層切除為原則。即對與角膜粘連程度嚴重、對基質(zhì)層受浸潤嚴重的胬肉，則應(yīng)放棄沿前彈力層前表面分離的方案，改沿淺基質(zhì)層進行切除[5]。（3）最后，結(jié)膜下翼狀胬肉的切除。當(dāng)胬肉分離至眼球結(jié)膜下時，則將翼狀胬肉剪除，遂完成翼狀胬肉的整體切除手術(shù)。

1.2.3 術(shù)后處理 待翼狀胬肉完全切除后，將絲裂霉素棉片放置于鞏膜表面與球結(jié)膜之間[6]。再用大量0.9%氯化鈉注射液對結(jié)膜和角膜進行沖洗，最后用10～0尼龍線縫合球結(jié)膜，泰利必妥眼液和雙氧芬酸鈉眼液低眼。

1.3 觀察指標(biāo) （1）術(shù)中翼狀胬肉分離的難易程度；（2）翼狀胬肉切除治療效果：本組所有患者于手術(shù)治療后，進行6個月～2年的手術(shù)效果觀察；（3）術(shù)后患者眼部的視力；（4）術(shù)后裂隙燈下角膜中央?yún)^(qū)上皮下4 mm直徑的混濁情況：以PRK術(shù)后角膜混濁的分級標(biāo)準(zhǔn)為評定標(biāo)準(zhǔn)對本組患者術(shù)后裂隙燈下角膜中央?yún)^(qū)上皮下4 mm直徑的混濁情況進行評定。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 將翼狀胬肉切除治療效果分級評價，評定標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）痊愈：眼部手術(shù)區(qū)潔凈、光滑，結(jié)膜平整，無充血癥狀出現(xiàn)在結(jié)膜上。且角膜創(chuàng)面上皮能夠覆蓋手術(shù)區(qū)，光滑，無異常增生的成纖維細胞和新生血管。（2）復(fù)發(fā)：結(jié)膜處出現(xiàn)充血，角膜創(chuàng)面有異常增生的成纖維細胞和新生血管[7]。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中翼狀胬肉分離的難易程度 角膜中央?yún)^(qū)翼狀胬肉的分離過程中，沿前彈力前表層分離較易，僅有少數(shù)部分不易分離。這可能是由于翼狀胬肉的病變累積到角膜上皮，而解剖上周邊部的角膜上皮與結(jié)膜上皮有連續(xù)，從而造成分離的困難[8]。

2.2 翼狀胬肉切除治療效果 經(jīng)過術(shù)后6個月～2年的觀察，術(shù)后78只眼痊愈，8只眼復(fù)發(fā)。

2.3 術(shù)后患者眼部的視力 62只眼視力不變，18只眼視力上升，6只眼視力下降。

2.4 術(shù)后裂隙燈下角膜中央?yún)^(qū)上皮下4 mm直徑的混濁情況本組86只眼中，角膜完全透明37只眼；線狀角膜混濁38只眼；輕度角膜霧狀混濁6只眼；中度角膜混濁3只眼；重度角膜混濁2只眼。

3 討論

多年來臨床醫(yī)學(xué)上對翼狀胬肉疾病的手術(shù)治療多主張在前彈力層下的淺基質(zhì)層切除[9]。但眾多臨床實踐研究表明，該手術(shù)方法容易對角膜上皮基底膜造成損傷，不能使角膜上皮得到盡快修復(fù)，無法對手術(shù)區(qū)進行覆蓋，手術(shù)效果不理想。本文則主要在傳統(tǒng)翼狀胬肉手術(shù)切除法的基礎(chǔ)上進行切除方案的改進：即將翼狀胬肉周圍的一窄條狀的角膜上皮刮除，使前彈力層暴露，作為參照面，沿暴露的前彈力層切除角膜區(qū)的翼狀胬肉，結(jié)果顯示如下。

3.1 術(shù)中翼狀胬肉分離較易 本研中，在角膜中央?yún)^(qū)翼狀胬肉的分離過程中，沿前彈力前表層分離較易，僅有少數(shù)部分不易分離。表明整體翼狀胬肉與角膜的黏連程度較輕，翼狀胬肉較容易與前彈力層表面分離。同時，本手術(shù)中，使前彈力層暴露，作為參照面更符合角膜的解剖特點，從而降低了分離的難度[10]。

3.2 術(shù)后痊愈效果良好 本組病例中，患者行前彈力層表面翼狀胬肉切除術(shù)后，78只眼痊愈，8只眼復(fù)發(fā)，治愈率為90.70%，表明手術(shù)效果良好。本手術(shù)中，通過對傳統(tǒng)胬肉手術(shù)方式的改進，采取先分離再切除體部胬肉，最后剪除胬肉的切除方法。該切除方案下，能夠?qū)㈡廊饨M織原有形態(tài)和張力保持，從而使胬肉組織剝離后仍有比較明晰的界限，便于將結(jié)膜下的胬肉組織有效清除，有效控制了胬肉組織的殘存，降低復(fù)發(fā)率[11]。

3.3 有效控制了術(shù)后視力不佳現(xiàn)象 本組病例中，患者行前彈力層表面翼狀胬肉切除術(shù)后，62只眼視力不變，18只眼視力上升，6只眼視力下降。表明該手術(shù)操作方案下，有效控制了術(shù)后患者視力不佳的不良后果。這主要是因為本手術(shù)切除方案下，是沿翼狀胬肉頭部周邊部位將角膜上皮刮除，進行角膜被侵犯的處翼狀胬肉的切除。能夠盡可能地對手術(shù)區(qū)的角膜進行保護，防止手術(shù)操作對創(chuàng)面屈光率的破壞[12]。

3.4 有效控制了術(shù)后角膜中央?yún)^(qū)上皮下4 mm直徑的混濁現(xiàn)象 本組病例中，重度角膜混濁2只眼，有效控制了術(shù)后角膜中央?yún)^(qū)上皮下4 mm直徑的混濁現(xiàn)象。這主要是因為在本手術(shù)中無論是在胬肉的剝離操作中，還是在胬肉下方組織的清理的操作中，都慎重處理。且待翼狀胬肉完全切除后，將絲裂霉素棉片放置于鞏膜表面與球結(jié)膜之間。再用大量0.9%氯化鈉注射液對結(jié)膜和角膜進行沖洗，有效保證了手術(shù)區(qū)殘留組織的清除，控制術(shù)后角膜混濁現(xiàn)象。

綜上所述，前彈力層表面翼狀胬肉切除術(shù)下，術(shù)中翼狀胬肉分離較易，術(shù)后痊愈效果良好，有效控制了術(shù)后視力不佳現(xiàn)象和術(shù)后角膜中央?yún)^(qū)上皮下4 mm直徑的混濁現(xiàn)象，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]莊紹君，雷帥臣，蔡光輝.三種不同術(shù)式翼狀胬肉切除術(shù)的臨床對比觀察[J].臨床眼科雜志，2011，19（2）：168.

[2]張貽轉(zhuǎn)，劉建華，何桂華.前彈力層表面翼狀胬肉切除術(shù)的早期臨床觀察[J].中國實用眼科雜志，2008，26（11）：1224-1226.

[3]李納，鄒留河，蘇曉鐸，等.翼狀胬肉大小與角膜地形圖的相關(guān)性研究[J].眼科，2003，12（6）：333-335.

[4]陳蓓莉.改良翼狀胬肉切除術(shù)的臨床觀察[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐，2012，25（18）：2274-2275.

[5]王強，李偉力.角膜前彈力層研究進展[J].國際眼科雜志，2009，9（12）：2353-2356.

[6]Chen P P，Ariyasu R G，Kaza V，et al.A randomized trial comparing mitomycin C and conjunctival autograft after excision of primary pterygium[J].Am J Ophthalmo1，1995，120（2）：151-154.

[7]Nolan T M，DiGirolamo N，Sachdev N H，et al.The role of ultraviolet irradiation and heparin-binding epidermal growth factor-like growth factor in the pathogenesis of pterygium[J].Am Jpatho，2003，162（2）：567-574.

[8]Chui J，Girolamo N，Wakefield D，et al.The pathogenesis ofpterygium：current concepts and their therapeutic implications[J].OculSur f，2008，6（1）：24-43.

[9]Atkinson S D，Moore J E，Shah S，et al.P63 expression in conjunctival proliferative diseases：pterygium and laryngo-onychocutaneous （LOC） syndrome[J].Curr Eye Res，2008，33（7）：551-558.

[10]劉莉.翼狀胬肉的治療進展[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2012，38（6）：412-414.

[11]宋宇.翼狀胬肉切除術(shù)中絲裂霉素C的應(yīng)用[J].中國傷殘醫(yī)學(xué)，2012，20（11）：87.

[12]朱婷婷，孫松.翼狀胬肉手術(shù)治療方法研究進展[J].眼科新進展，2011，31（3）：293-295.