超選性插管栓塞治療宮頸妊娠的應用研究

蕭文滔

宮頸妊娠是指受精卵的著床以及發育都在宮頸管里，在異位妊娠的癥狀中，這是一種極其罕見的病癥。有研究表明宮頸妊娠患者只占妊娠數的1/18 000～1/2500，而在異位妊娠數中占1/90～1/50[1-2]。宮頸妊娠是一種很危險的病，它會引起陰道致命性的大出血，醫療人員為了搶救患者生命不得不切除患者的子宮。所以，早期及時診斷和治療宮頸妊娠具有非常重要的意義。本院于2009年3月-2011年1月采用超選性插管栓塞法治療10例宮頸妊娠的患者進行了成功的治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 10例患者，年齡29～40歲；停經時間42～67 d。都是經過陰試超聲或者腹部超聲，對β-hCG含量進行測量，測得10位患者的血β- hCG的含量為1200～5000 U/L。經確診10例患者都是多次受孕，無或者有陰道些許流出，刮宮前預防性的子宮內動脈栓塞術6例，由于大出血而進行治療4例。

1.2 方法 10位患者均是用改良的Seldinger技術通過皮股動脈進行穿刺，在監控下將BH或者4F cobra導管超選雙骼內的動脈，用數字剪影的血管造影進行檢查，確定子宮內動脈的位置以及孕囊內主要提供供血功能的動脈，接著就是把導管超選性插管到子宮動脈上，用手推造影確定導管的頭在子宮動脈內，并在另一側的子宮動脈的分支緩慢注射甲氨蝶呤20～30 mg，再將2～4 mm直徑的明膠海綿顆粒和少量慶大霉素和造影劑進行混合，在透視監視下栓塞子宮動脈內的孕囊主要的供血動脈。有些患者的子宮動脈可能非常纖細、迂回，需要使用微導管來進行有效的栓塞治療，栓塞時要仔細地觀察血流的變化情況，發現血流變得很緩慢甚至停止時應立即停止栓塞治療。將BH導管向上慢慢推送并且旋轉下拉直至同側骼內的動脈造影，用儀器來觀察同側的子宮動脈的走向。然后就是采用DSA造影技術確定栓塞手術成功后，就可以拔掉管并加壓對穿刺的部位進行必要的包扎，再送回病房周期性的觀察患者的陰道流血情況。

2 結果

2.1 血管造影的具體表現 通過DSA可以觀測到雙側的子宮動脈的下行支以及陰部的內動脈是孕囊的主要造血動脈，當處于動脈期時，可以觀察到雙側子宮動脈的下行支會有明顯的變粗并且彎曲，而在毛細血管期，可以看到孕囊被染色的很明顯，可以清晰與周圍的組織區分。

2.2 治療結果 10例子宮頸妊娠患者采用超選性插管栓塞術的成功率到達了100%，其中5例患者栓塞前的子宮內動脈的出血量高達3000～4000 ml，平均出血量到達了3400 ml。血壓則相對較低經過栓塞手術后，患者的陰道出血出現明顯的好轉，血壓也慢慢上升，6例患者均搶救成功，另外還有4例患者由于發現較早，為了預防采用清宮手術而產生的大出血，必須進行預防性的栓塞，之后清宮手術中患者的出血量僅有4～8 ml。由于胚胎組織極易被剝離，所以刮宮手術后通過檢查可以清晰的發現壞死的組織，待手術后7 d復查發現β-hCG的含量下降明顯。10例患者手術后4～6 d的時間內孕囊會完全的脫落并且自然排出。10例患者1個月后再進行B超檢查，可以發現宮頸已經恢復正常，子宮內也沒有任何異物，β-hCG的含量也降至正常水平。2個月后，通過患者的敘述，月經也恢復至正常。

3 結論

目前國內外治療宮頸妊娠的方法很多，主要包括保守治療和全子宮切除術，保守治療則包括藥物治療、擴宮刮宮術、宮腔鏡技術。全子宮切除死亡率已經從40%降到了0，但是不能保留女性的生育能力[3]。藥物治療使用甲氨蝶呤，由于妊娠囊對藥物具有過敏性或者過大等不同原因，使用甲氨蝶呤后很有可能造成大出血，最后不得不轉行全子宮切除術。盡管目前宮腔鏡的診斷治療技術有著明顯的優勢，但并不是所有的宮頸妊娠都適用，還是有一定的局限性，例如妊娠囊過大可能會導致宮頸脹大甚至扭曲，妊娠的供血動脈較多，進行宮腔鏡的操作易導致大出血，危及患者生命。而刮宮、擴宮同樣的也會由于引起大出血危害患者生命。

宮頸妊娠是受精卵在著床的過程中，其發育在組織學的內口到外口間的宮頸管里，是一種非常罕見的異位妊娠。其主要的原因是子宮的內膜發生缺陷，刮宮術、刮宮產術、人工流產術、慢性的子宮內膜炎以及放置宮內的節育環都可以破壞子宮的內膜，從而影響胚胎的發育導致發生宮頸妊娠。宮頸妊娠的絕大部分癥狀是無痛性的陰道出血，宮頸組織和胎盤絨毛發生分離時，因為宮頸含有豐富的彈力纖維，但是平滑肌組織較少，收縮力差，所以妊娠后極易發生大出血[4-6]。如果發現較晚，沒能及時得到診斷和治療，可能會危及到患者的生命安全。過去最常用的治療宮頸妊娠的方法是子宮切除術，但是近年來，超選性插管栓塞治療宮頸妊娠的臨床應用越來越得到社會的認可[7]。

動脈栓塞術可阻斷病變部位的血液供應，使其在短時間內發生萎縮，具有手術出血少，創傷小等有點。隨著動脈栓塞技術的逐漸完善和普及，子宮動脈栓塞術已逐漸用于多種子宮良性疾病的治療[8]。栓塞子宮動脈不僅可以阻斷胚胎血供，使其缺血壞死，而且可以減少清宮時的出血。在行栓塞術的同時注入甲氨蝶呤，可以提高局部藥物濃度，而且可以直接作用于滋養細胞，破壞絨毛結構，加快胚胎組織壞死。

妊娠并發癥包括盆腔感染、術后發熱、直腸或者膀胱局部的組織壞死、閉經等，發生率大約為6%～7%[9-10]，本組采用的是明膠海綿顆粒進行栓塞，僅在栓塞毛細血管前，未發現直腸或膀胱局部發生壞死，術后患者均出現了不同程度的發熱、惡心、疼痛等癥狀，進行治療后癥狀都有所緩解。此外，在采用超選性插管栓塞治療宮頸妊娠時，清宮時機選擇栓塞后的3 d左右，因為明膠海綿顆粒吸收時間有6～20 d，胚胎會在甲氨蝶呤和缺血的作用下迅速壞死，因此，此時清宮的效果是最佳的[10]。而蘭為順等[11]專家則持有不同的觀點，他們認為栓塞1周后作清宮手術是最合理的，栓塞后在殺死胚胎作用會在24 h后效果最好，3～4 d后作用會比較完全，胚胎機化，1周后再進行清宮能有效祛除異物，減少出血。

總之，在子宮內進行藥物注射并利用動脈栓塞聯合進行刮宮是一種既安全又有效的方法，它既能抑制宮頸妊娠造成的大流血、同時還保留了子宮，不至于喪失生育能力，還可以預防性的治療病癥嚴重患者出現大出血，因此，可以將其作為治療宮頸妊娠的首選方法。

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