管狀胃在食管癌切除術中的臨床應用

王和金 李一杰 焦鵬輝 邵全印

食管癌是消化道常見的腫瘤之一，治療食管癌的首選方式是手術切除，由于食管特殊的解剖位置和組織結構，食管癌切除術后常需用其他器官來重建食管，臨床上食管癌切除后食管重建傳統采用胃、空腸、結腸代替食管，最常用胃重建消化道。手術方式為經左胸行中下段食管癌切除術或經右胸上腹及左頸部三切口行中上段食管癌切除術，術后移植胃幾乎全部上提至胸腔。術后擴張胸胃多影響心、肺功能。食管癌切除術后易發生吻合口瘺及狹窄、胸胃綜合征及反流性食管炎等并發癥，影響患者術后恢復及生活質量。隨著食管癌手術的發展，術后食管癌患者生存質量受到臨床關注，即采用合理手術方式盡量術后提高患者生存質量[1]。近年來食管癌手術多采用管狀胃成形術，管狀胃成形術更符合食管的解剖特點及人的生理狀況，改善了患者術后的生活質量。本院2010年2月-2012年11月對52例食管癌患者采用胃管狀成形食管癌切除，療效滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者52例，男46例（88.5%），女6例（11.5%）。年齡38～69歲，平均53.5歲。主動脈弓以下水平病變44例（84.6%），主動脈弓或以上水平病變8例（15.4%）。其中左側開胸手術49例（94.2%）；右側開胸，三切口頸部吻合術3例（5.7%），胸胃均位于食管床。患者術前均行電子纖維食管胃鏡檢查及病理活檢明確診斷。術前行顱腦CT、胸部CT、腹部超聲及上消化道鋇餐透視檢查， 了解腫瘤范圍和局部浸潤程度及有無遠處轉移，排除T4期病例。病理學類型： 鱗狀細胞癌48例（92.3%），腺癌3例（5.7%），腺鱗癌1例（1.9%）。分期： Ⅰ期 2例（3.8%），Ⅱa期 3例（5.7%），Ⅱb期 15例（28.8%），Ⅲ期32例（61.5%）。術后分期（TNM分期第6版）Ⅰ期1例（1.9%），Ⅱ a期2例（3.8%），Ⅱb期13例（25.0%），Ⅲ期36例（69.2%）。

1.2 手術方法 常規游離食管并清掃淋巴結，切斷胃網膜左動脈、胃短動脈和胃右動脈近端的2～3支， 保留其余的胃右動脈分支，保留胃網膜右動脈及靜脈，切斷大網膜，用一次性線型切割縫合器于胃小彎胃角處距幽門2、3 cm處垂直切開小彎側胃體約3 cm，沿小彎側依次用一次性使用線型切割縫合器向近端切割，切除部分胃小彎組織及賁門，保留胃底部，縫合漿肌層包埋切緣。使大彎側制成一與食管直徑相近的管狀胃，內徑約3～4 cm、長度約15～20 cm。頸部沿胸鎖乳突肌內側緣切開皮膚，游離頸部食管，將做成的管狀胃通過食管床牽至頸部，切斷頸部食管，胃部另做一切口，行食管胃端側吻合。胸內吻合術中行食管胃端側吻合。胸內吻合均采用吻合器端側吻合，頸部吻合采用手工吻合或吻合器端側吻合。將胃管置入胃腔內。

2 結果

本組患者52例，均治愈出院。住院時間9～27 d，平均11.5 d。術后無胸胃瘺， 頸部吻合口瘺2例（3.8%）， 經傷口換藥引流及營養支持治療后治愈出院。吻合口狹窄2例（3.8%），無胸胃綜合征、返流性食管炎及嚴重肺部感染等并發癥的發生。術后病理示食管兩端切緣無癌殘留。術后隨訪3～24個月，3例患者術后2年內死亡，其余患者均存活良好，無胸胃綜合征、返流性食管炎，2例吻合口輕度狹窄。

3 討論

食管切除后代食管器官有多種選擇，臨床上食管癌切除后食管重建傳統采用胃、空腸、結腸代替食管，以胃的應用較多。但這些操作創傷大，手術并發癥多。常規胃代食管后，移植胃幾乎全部上徙 置于胸腔，由于胃潴留及胃腔擴張，影響患者術后呼吸功能，并且易出現胃酸返流等問題，影響患者生活質量[2]。與傳統的術后生存率、死亡率等基本指標相比， 患者術后的生活質量近年來也被越來越多地認為是一項反映腫瘤外科治療效果的重要指標[3]。近年來國內外胸外科醫師已逐漸采用管狀胃[4]。胃管狀成形術預防或明顯減少了食管癌切除后手術并發癥的發生，提高了患者術后的生活質量。

食管癌術后吻合口瘺是食管癌術后最嚴重的并發癥之一。頸部吻合口瘺的發生率要明顯高于胸內吻合，文獻報道，頸部吻合口瘺的發生率為11.9%～25.0%[5]。不僅增加了患者痛苦及住院時間和費用，更因長期消耗及感染，死亡率極高。食管癌術后吻合口瘺原因很多，吻合口張力和血液供應是影響食管癌術后吻合口愈合的重要因素。管狀胃的應用使這一問題得以大大改善。其原因有以下幾個方面：（1）供應管狀胃的血管主要是胃網膜右動脈和胃右動脈，60%的血供來自為胃網膜右動脈及其分支血管，帶著胃網膜血管的管狀胃能增加近端胃的血管形成。將胃做成管形后單位面積內切口增多，但并不影響吻合口的愈合。實踐證明以胃網膜右動脈可以提供管狀胃充足的血供。（2）切除了小彎側和賁門部胃組織，使原來供應這一區域的血液進行重新分配，使大彎側胃組織血流明顯增加。（3）有資料證實管狀胃可以使殘胃延長3～8 cm[6]， 殘胃延長可以使胃上提時的張力明顯減小，胸胃的無張力狀態可以使胃壁的血液供應更好，促進吻合口的愈合。（4）根據資料報道，多數的胸胃瘺發生在胃底和胃小彎側[7]，管狀胃因切除了部分胃底和胃小彎，可有效預防和減少胸胃瘺和吻合口瘺。胃管狀成形后，上縱隔和胸 廓入口對管狀胃的嵌壓減輕，保護了胃黏膜下的血運，保障了吻合口的順利愈合。（5）胃管狀成形后，上縱隔和胸 廓入口對管狀胃的嵌壓減輕，保護了胃黏膜下的血運，保障了吻合口的順利愈合。同時，食管癌術后吻合口瘺的減少，在一定程度上也減少吻合口狹窄的發生。

食管癌管狀胃成形術便于手術后觀察胸腔內、肺內的病情變化，可以及時發現胸腔積液和肺部感染。傳統食管癌手術，術后易導致急性胃擴張，胃擴張后會占據較大的胸腔空間，易造成胸腔粘連和胸腔閉式引流管引流不暢，胸腔積液和肺部感染不容易被發現。管狀胃由于容積小，且大部分局限于縱隔內，便于對食管癌術后患者胸腔和肺部情況觀察，以便做出及時有效的處理。

胸胃綜合征是食管癌術后又一主要并發癥。患者常常會有胸悶、氣急、飽脹、胸部壓迫感等不適發生。這是因為傳統術式中采用全胃代食管，尤其未縮胃者，胃的容積大，儲存食物較多，由于食物的重力作用，再加上食管裂孔對胃排空的限制，胃迷走神經切斷胃蠕動能力下降，造成胃過度擴張，而引起患者胸悶、氣急、飽脹、胸部壓迫感等癥狀。食管癌管狀胃成形術后，管狀胃對縱隔內結構的壓迫減輕。并且管狀胃僅僅作為連接食管與腸道之間的食物通道，其上部呈管壯，下部分寬，形態接近與原食管和胃，食物通過順利，排空好，能夠有效的減少食物在胸胃中潴留，減少胸胃綜合征發生[8]。管狀胃占位效應減小，管狀胃對呼吸、循環功能影響小[9]，胸胃癥狀可以明顯改善。

胃管狀成形術后，由于胃的容積減小， 且局限于縱隔內，且較多地切除了胃小彎側有功能的胃壁細胞，直接減少了壁細胞的數量，使管狀胃殘胃分泌胃酸明顯減少，胃的排空順暢，患者術后反酸、燒心及反流癥狀減輕。

制作管狀胃的要點是術式上強調在游離胃時注意保留胃的血管弓完整[10]，以保證管狀胃有效的血液供應。胃小彎側經一次性直線切割閉合器處理后，邊緣長且血管離斷，應檢查閉合緣是否牢靠，注意嚴密止血，間斷縫合漿肌層包埋閉合緣。管狀胃上提時勿使用暴力，勿扭轉成角。

臨床實踐證明， 胃管狀成形術具有較大的優越性，手術操作簡單方便， 容易掌握，接近生理解剖，能有效減少或預防各種食管癌術后并發癥，提高患者術后生活質量，提高食管癌的根治水平，值得在臨床上大力推廣應用。

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