Quadrant系統用于腰椎滑脫治療體會

薛經來 鄭忠 李超雄 陳國齡

目前通過套管擴張小切口內窺鏡下后路微創腰椎后路椎間融合術已應用于臨床[1]，而經Mast Quadrant系統行微創腰椎后路椎間融合術的臨床報道尚不多見。2010年3月-2013年1月，本院22例患者在治療中應用了MAST Quadrant系統，近期療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男9例，女13例；年齡35～67歲，平均46.3歲。病程最短4個月，最長10年，平均（37.5±2.5）個月。滑脫部位：L4～L5者8例，L5～S1者12例。雙側峽部裂型滑脫17例，退變型滑脫3例，伴有腰痛及腰部活動受限。術前疼痛視覺模擬（VAS）評分為（6.8±1.3）分。術前患者均行相關影像學檢查，術前動力位X線片提示脊柱不穩。根據Meyerding標準評定，本組均為Ⅰ度滑脫。部分合并腰椎間盤突出癥或腰椎管狹窄癥。

1.2 手術方法 全身麻醉下，俯臥位，于前后位C臂透視下，用兩枚克氏針進行定位，標出椎弓根中心點的體表標志點。逐層切開皮膚及皮下組織，向兩側分離皮下組織至雙側椎弓根連線處。自無癥狀側椎弓根連線中點位置插入導針，根據定位針置入椎板剝離子，清除周圍附著在滑脫椎椎板、上下關節突的軟組織。沿導針依次放置擴張套筒，將Quadrant通道置于相應的骨性解剖結構上，安放自由臂和光源。撐開Quadrant工作通道，于病變節段上下位椎體椎弓根內置入一側椎弓根釘，透視下證實螺釘位置滿意，依法置入對側椎弓根螺釘。直視下使用Mast Quadrant系統器械行雙側或癥狀側半椎板、全椎板切除減壓，其中包括切除病變黃韌帶、突出的椎間盤，使椎管內及神經根徹底減壓。并清除椎間盤髓核組織及終板的軟骨部分，植入髂骨塊或cage，置短節段內固定棒，固定釘棒撐開椎間隙，C臂透視確定髂骨塊或融合器位置滿意后，旋緊螺帽，加壓固定。對側操作同前。去除工作通道，放置橡皮引流片。

1.3 術后處理 術后密切觀察傷口情況，術后12～24 h即可鼓勵患者行雙側直腿抬高功能鍛煉以減輕術后神經根粘連。術后24 h拔除橡皮引流片，術后常規應用抗生素、激素及脫水劑。以減輕術后神經水腫和加速神經功能的恢復。1周后行腰背肌功能鍛煉并在腰圍保護下下床活動。佩戴腰圍1個月。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組22例手術順利，無中轉開放手術。手術時間平均為（160±20）min，術中出血量（320±102）ml，住院時間為（10.0±4.0）d，術后X線片均提示滑脫椎體復位，植骨充分且椎弓根螺釘位置良好。切口均呈I/甲愈合，22例隨訪9～18個月，平均12.3個月，末次隨訪時VAS 評分為（2.3±1.5）分，與術前比較差異有統計學意義（P<0.05）。末次隨訪時采用Nakai分級評定標準[2]，獲優17例，良5例。

3 討論

Mast Quadrant系統在治療腰椎滑脫及腰椎退變性疾病中有著重要的作用，該系統是在METRX-Tune椎間盤鏡手術系統基礎上發展起來脊柱微創操作系統，是X-TUBETM技術的改進、完善及簡化。具有以下特點：（1）通過建立可擴張的工作通道，更加精確地到達術野區，而不需為顯露骨性標志及植骨床而廣泛剝離肌肉及周圍軟組織，實現以往只有傳統開放性脊柱后路內固定融合手術才能做得到的所有復雜操作。（2）配有的冷光源照明使有限的手術視野更清楚，最大限度地減少術中醫源性損傷。（3）能夠快捷而準確地直接到達病變節段，減少對椎旁軟組織損傷，降低術后殘留腰背痛的發生率。（4）根據需要可延長手術切口，較傳統椎間盤鏡增加了手術的可變通性[3-5]。

影響Mast Quadrant微創通道下手術操作的主要因素：（1）術前定位，術前應準確定位并標志上下椎弓根的位置，以此來確定切口的位置。切口位置過高或過低，偏內或偏外，都將影響手術操作，取腰背筋膜切口正對椎弓根最好，可以兼顧二者。（2）工作通道的正確建立，由于椎板表面不平，對此應切開腰背筋膜后，先用手指分離肌肉摸到椎板，在手指的導引下用骨膜剝離器剝離椎板上的肌肉再逐級安放擴張器，建立工作通道。（3）豐富的開放手術經驗，由于Quadrant微創通道下暴露的范圍有限，要求術者具有豐富的傳統開放手術經驗和嫻熟的操作技巧。（4）在手術的過程中應注意操作順序，避免反復安放通道，延長手術時間，從而增加感染幾率[6]。（5）Quadrant通道在應用初期均是采用較小的手術切口，術中為暴露及器械安裝需要常將切口過度撐開，而導致術后切口淺表皮膚壞死，增加發生感染的幾率，為此可采用稍長切口，在不增加創傷的基礎上充分顯露，從而有利于椎弓根螺釘的植入[4]。

總之，Mast Quadrant系統下后路腰椎融合術可避免廣泛的椎旁軟組織剝離，直接到達病變節段，并在直視下可對腰椎滑脫患者行后路腰椎減壓、復位、椎體間植骨融合，椎弓根釘內固定等操作。經Mast Quadrant系統治療腰椎滑脫具有手術時間短、術中出血量少、組織損傷輕和術后恢復快等優點，是一種安全有效的微創手術方法。

[1]Kaukinen S.Hypertonic saline（7.5%） decreases perioperative weight gain following cardiac surgery[J].J Cardiothorac Vassc Anesth，2002，16（1）：43-46.

[2]Nakai O，Okawa A，Yamaura I.Long-term roentgenographic and functional changes in patients who theated with wide fenestration for centrallumbar stenosis[J].J Bone Joint Surg Am，1991，73（8）：1184-1191.

[3]Sairyo K，Sakai T，Yasui N.Minimally invasive technique for direct repair of pars interarticularis defects in adults using a percutaneous pedicle screw and hook-rod system：technical note[J].J Neurosurg Spine，2009，10（5）：492-495.

[4]Musacchio M，Patel N，Bagan B，et al.Minimally invasive thoracolumbar costotransversectomy and corpectomy via a dual-tube technique：evaluation in a cadaver model[J].Surg Neurol，2007，67（16）：221-225.

[5]Kunert P，Kowalczyk P，Marchel A. Original paper minimally invasive microscopically assisted lumbar discectomy using the METRx X-Tube system[J].Neurol Neurochir Pol，2010，44（6）：554-559.

[6]Ghahreman A，Ferch R D，Rao P J，et al.Minimal access versus open posterior lumbar interbody fusion in the treatment of spondylolisthesis[J].Neurosurgery，2010，66（2）：296-304.