椎間盤(pán)突出癥非手術(shù)治療研究進(jìn)展＊

陸海鵬

(廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院藥劑科，廣西 南寧 530001)

椎間盤(pán)突出癥(LDH)是一種臨床常見(jiàn)病和多發(fā)病，其病因?yàn)樽甸g盤(pán)發(fā)生退行性變，纖維環(huán)破裂引起髓核突出，髓核刺激和壓迫神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)所導(dǎo)致的一種臨床綜合征，常見(jiàn)臨床表現(xiàn)為腰腿疼痛。該病發(fā)病率很高，多見(jiàn)于20歲以上各年齡段人群，尤以20～45歲的青壯年多見(jiàn)，男性多于女性。目前，臨床上對(duì)于輕中度的LDH多采用非手術(shù)療法，均取得了較好的療效。筆者就近5年來(lái)LDH的發(fā)病機(jī)制以及非手術(shù)方法進(jìn)展綜述如下。

1 LDH疼痛的發(fā)生機(jī)制

目前研究發(fā)現(xiàn)，引起LDH疼痛的機(jī)制主要有以下幾種。

機(jī)械壓迫神經(jīng):與周?chē)窠?jīng)相比，腰椎神經(jīng)根對(duì)壓迫更加敏感。LDH時(shí)，突出的椎間盤(pán)壓迫神經(jīng)根的靜脈回流，靜脈發(fā)生血液淤滯，毛細(xì)血管逆流形成微血腫壓迫神經(jīng)根[1]。此外，供應(yīng)神經(jīng)根的動(dòng)靜脈系統(tǒng)被壓迫后血流不通暢，引起神經(jīng)根局部缺血、從而引發(fā)局部的炎性水腫和酸性代謝產(chǎn)物積聚，引起神經(jīng)根傳導(dǎo)功能下降，進(jìn)一步發(fā)展則導(dǎo)致神經(jīng)根功能損傷，最終導(dǎo)致患者出現(xiàn)腰腿痛等臨床癥狀[2]。

炎性化學(xué)性刺激:突出的椎間盤(pán)組織內(nèi)可釋放出多種有害炎性因子和化學(xué)因子，這些炎癥介質(zhì)通過(guò)直接刺激腰椎的神經(jīng)傳入纖維、神經(jīng)根或神經(jīng)根鞘，即使在沒(méi)有突出椎間盤(pán)的直接壓迫下，也可直接導(dǎo)致神經(jīng)根性放射痛[3－4]。目前，已發(fā)現(xiàn)的主要炎癥介質(zhì)有腫瘤壞死因子(TNF－α)、環(huán)氧合酶－2(COX－2)、核轉(zhuǎn)錄因子B(NF－κB)、P38絲裂原活化蛋白激酶(p38MAPK)等。

自身免疫反應(yīng)機(jī)制:機(jī)體免疫系統(tǒng)可將突出的椎間盤(pán)組織識(shí)別為外緣抗原，誘導(dǎo)自身免疫反應(yīng)，在此免疫作用下發(fā)生炎癥反應(yīng)，進(jìn)而損傷神經(jīng)根，引起臨床癥狀。多項(xiàng)研究已表明，LDH患者外周血T淋巴細(xì)胞比正常人高，免疫組化檢查還發(fā)現(xiàn)IgM及IgG沉積于新生的血管周?chē)八韬思?xì)胞周?chē)砻鱐細(xì)胞介導(dǎo)免疫反應(yīng)和B細(xì)胞介導(dǎo)體液免疫反應(yīng)在LDH癥狀的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用[5－6]。

2 鍛煉療法

按摩牽引腰背肌鍛煉療法的治療機(jī)制是通過(guò)減少突出椎間盤(pán)對(duì)神經(jīng)根的壓迫來(lái)達(dá)到治療神經(jīng)根疼痛。該療法還可通過(guò)改善受損神經(jīng)根周?chē)难\(yùn)來(lái)達(dá)到減輕疼痛的目的。李揚(yáng)[7]比較了傳統(tǒng)牽引療法及多方位牽引療法(即一維牽引療法和三維牽引療法)治療LDH的效果，發(fā)現(xiàn)多方位牽引療法的顯效率和總有效率分別為71%和95．3%，顯著高于傳統(tǒng)牽引療法的40%和83．5%(P＜0．01)，提示多方位牽引療法治療LDH效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)牽引療法。王立新[8]采用平衡整脊手法治療LDH 270例，平衡整脊手法的主要內(nèi)容包括背部手法、腰部手法、骶(髖)部手法，另選擇同期286例LDH患者作為對(duì)照組，采用中西藥物及牽引治療，結(jié)果表明，采用平衡整脊手法后，患者優(yōu)良率、復(fù)發(fā)率、有效率均比常規(guī)的藥物和牽引治療有明顯的優(yōu)勢(shì)。雷成芝[9]分析了牽引加電腦骨折愈合儀綜合治療LDH的效果，將621例LDH患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組采用臥硬板床、牽引、輸液治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用電腦骨折愈合儀進(jìn)行綜合治療，結(jié)果顯示，治療組的優(yōu)良率為 97．2%，顯著高于對(duì)照組的 70．7%(P ＜0．05)。

3 推拿治療

推拿療法的治療機(jī)制[10－11]是:推拿身體多個(gè)部位時(shí)，可讓機(jī)體產(chǎn)生良性刺激信息，這些刺激信息經(jīng)神經(jīng)傳導(dǎo)通路到達(dá)大腦中樞后，可使患者大腦和體內(nèi)β－內(nèi)啡肽的含量增高，而β－內(nèi)啡肽強(qiáng)力的鎮(zhèn)痛作用可達(dá)到抑制痛覺(jué)產(chǎn)生;LDH患者肌肉通常處在不同程度的痙攣狀態(tài)，這是由于患者存在異常的軀體－體壁反射和軀體－內(nèi)臟反射，推拿治療可以阻斷這種異常反射，進(jìn)而緩解肌肉痙攣狀態(tài)，減輕腰腿痛癥狀;推拿治療可通過(guò)松弛肌肉，改變突出髓核對(duì)神經(jīng)根的壓迫;推拿還具有改善局部血運(yùn)、松解黏連神經(jīng)根的作用。鄧國(guó)忠等[12]采用羅氏推拿手法治療LDH患者36例，其步驟為，松解手法以滾、揉法沿兩側(cè)骶脊肌、臀部、雙下肢后側(cè)施術(shù)，食中無(wú)名指彈撥兩側(cè)骶脊肌，拇指點(diǎn)揉腎俞、大腸俞等穴位，再采用趾壓踩腰法，對(duì)照組36例采用常規(guī)推拿手法，結(jié)果表明，采用羅氏推拿手法的患者有效率為86．1%，對(duì)照組為63．9%。秦杰等[13]采用“三法十式”手法治療LDH患者156例，結(jié)果治療33例LDH患者腰椎間盤(pán)突出物發(fā)生縮小變化的有24例，無(wú)變化9例;神經(jīng)根與椎間盤(pán)突出物的壓迫關(guān)系改變29例，沒(méi)有變化4例;治愈45例，好轉(zhuǎn)98例，未愈13例，總有效率達(dá)91．7%。

4 骶管注射療法

骶管注射是目前治療LDH較直接、有效的藥物方法，有效率達(dá)55% ～80%[14]。但此法也會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，主要發(fā)生在持續(xù)性神經(jīng)根受壓不能解除或合并有嚴(yán)重椎管狹窄者，因此對(duì)于此類(lèi)患者應(yīng)選用其他治療方法。骶管注射療法很少單獨(dú)使用，通常與其他方法聯(lián)合使用才能最大程度地發(fā)揮作用。鄭懷亮[15]將LDH患者200例隨機(jī)均分為骶管注射治療組和常規(guī)治療組，經(jīng)過(guò)1個(gè)療程，骶管注射組優(yōu)良率為92．0%，顯著高于常規(guī)治療組的70．0%(P＜0．01)。洪海等[16]選擇 380例患者，使用局部麻醉藥、激素、B族維生素及中藥等混合液250 mL，經(jīng)骶孔注射給藥。經(jīng)過(guò)1個(gè)療程治療后，顯效182例，進(jìn)步72例，無(wú)效2例。徐利民等[17]對(duì)比了骶管注射配合牽引理療治療LDH的療效和安全性，將136例LDH患者隨機(jī)均分為治療組和對(duì)照組，結(jié)果治療組總有效率為 89．70%，顯著高于對(duì)照組的 77．94%(P ＜0．05)，且兩組患者均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

5 硬膜外阻滯療法

硬膜外藥物治療LDH的原理為[18]:藥物作用阻斷疼痛刺激傳導(dǎo)至大腦疼痛中樞，阻斷疼痛的惡性循環(huán);改善椎管內(nèi)微循環(huán)，減輕局部的水腫和壓迫、消除局部炎癥，減少炎性介質(zhì)的釋放和對(duì)神經(jīng)根的損傷;一些藥物具有清除椎管內(nèi)軟骨鈣的作用，從而擴(kuò)大椎管相對(duì)容積，消除因后縱韌帶、黃韌帶水腫導(dǎo)致的神經(jīng)脊髓壓迫，進(jìn)而使神經(jīng)受壓引起的疼痛等癥狀徹底消失，達(dá)到治療目的。郭學(xué)鋒[19]對(duì)比觀察硬膜外神經(jīng)阻滯與腰-硬聯(lián)合阻滯治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床療效，將100例LDH患者分別采用上述兩種方法治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)采用硬膜外神經(jīng)阻滯的患者有效率為70．0%、治愈率為50．0%，而采用腰-硬聯(lián)合阻滯治療的有效率為100%、治愈率80．0%。劉西花等[20]對(duì)比了慢速牽引組、快速牽引組和快速牽引加骶裂孔硬膜外阻滯組治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床療效，結(jié)果表明快速牽引配合骶裂孔硬膜外阻滯治療腰椎間盤(pán)突出癥具有良好的治療效果，優(yōu)于單純快速牽引及慢速牽引。鄧放等[21]觀察針灸、中藥外敷結(jié)合腰椎硬膜外神經(jīng)阻滯三聯(lián)療法治療LDH的療效，其中對(duì)照組40例患者單用腰椎牽引治療，治療組40例患者采用三聯(lián)療法，結(jié)果表明治療組總有效率顯著高于對(duì)照組(95．00% 對(duì) 75．00% ，P ＜ 0．05)。王安樹(shù)等[22]對(duì) 34 例LDH患者行硬膜外腔注射曲安縮松治療的研究也表明，硬膜外阻滯治療LDH有較好的效果。

6 展望

LDH僅有10%～15%的患者最終需要手術(shù)治療，大部分仍以非手術(shù)治療為主，絕大多數(shù)患者通過(guò)推拿、針灸、物理及藥物等治療后癥狀得到有效緩解。且有些非手術(shù)療法治療本病有奇效甚至速效，但從作用機(jī)制上不能作出客觀解釋?zhuān)蔬€得不到學(xué)者們的廣泛認(rèn)可。因此，加強(qiáng)基礎(chǔ)研究和安全性研究，闡明作用機(jī)制，找出統(tǒng)一規(guī)范、客觀量化的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，是今后研究的方向。

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