朱世楷主任治療胃癌前病變經(jīng)驗

沈旦蕾

江蘇省無錫市中醫(yī)醫(yī)院消化科，江蘇 無錫 214001

胃癌是我國病死率較高的惡性腫瘤之一，而它的發(fā)生一般要經(jīng)過一個較長的癌前病變的過程。胃癌前病變(Precancerous Lesion of Gastric Cancer，PLGC)是指一類易發(fā)生癌變的胃黏膜病理組織學(xué)變化，1982年，國際胃癌研究組將“異型增生”進(jìn)行分級:將中、重度異型增生定義為癌前病變，需密切隨訪［1］。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，胃黏膜上皮的輕、中、重度異型增生進(jìn)展成浸潤性癌的可能性分別為 ＜10%、14%和 ＞ 70%［2］。

吾師朱世楷主任，江蘇省中西醫(yī)結(jié)合名專家，從醫(yī)40余載，熟諳醫(yī)理，學(xué)識淵博，尤精于脾胃病診治，深得病家贊譽(yù)，對治療胃癌前病變積累了豐富的經(jīng)驗，筆者隨師研習(xí)，現(xiàn)將其診治胃癌前病變的經(jīng)驗總結(jié)整理如下。

1 審證求因，辨明虛實(shí)

吾師認(rèn)為，胃癌前病變根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬胃痛、胃痞、嘈雜、吐酸等范疇，病位在胃，與肝脾密切相關(guān)。生理上脾主升清，宜升則健;胃主降濁，宜降則和;肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī);三者互相影響。病理上若脾失健運(yùn)，胃失和降，肝失疏泄亦互相影響，導(dǎo)致氣機(jī)失調(diào)，氣血運(yùn)行失常等而出現(xiàn)胃脘痛、痞滿等癥狀。吾師認(rèn)為，該病是一種虛實(shí)夾雜、寒熱錯雜、本虛標(biāo)實(shí)的病癥，多由素體不足，勞倦過度;飲食不節(jié)，損傷脾胃;情志不暢，肝氣犯胃等所致;各種因素導(dǎo)致脾胃虛弱，納運(yùn)失常，生化乏源，這是本病的病理基礎(chǔ)。在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步出現(xiàn)濕邪內(nèi)阻、濕郁化熱、氣機(jī)不暢、瘀血內(nèi)停等病理變化。胃絡(luò)血瘀是PLGC的中心病理環(huán)節(jié)。微觀上，PLGC的胃黏膜層、黏膜下層血管新生顯著，血管內(nèi)皮細(xì)胞增生、血管腔狹窄［3］，或見血栓形成、血小板聚集、血黏稠度增加，這些改變屬于中醫(yī)血瘀證范疇。在這種缺氧、微循環(huán)障礙的環(huán)境里細(xì)胞更易發(fā)生突變。因此“脾虛血瘀”是PLGC的基本病機(jī)，脾胃虛弱為其本，胃絡(luò)血瘀為其標(biāo)，治療原則為扶正祛邪、標(biāo)本兼治。

2 益氣活血，標(biāo)本兼治

吾師認(rèn)為，胃癌前病變是在長期慢性胃病的基礎(chǔ)上形成，病程較長，病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，脾胃虛弱為其本，貫穿本病的全過程。李東垣《脾胃論》指出“胃虛則臟腑經(jīng)絡(luò)皆無所受氣而俱病。” “胃虛元?dú)獠蛔悖T病所生。”因此，益氣健脾，升發(fā)脾胃之陽氣，是本病的主要治法之一。朱老常選用黃芪、黨參、太子參、白術(shù)、茯苓、山藥、薏苡仁等健脾益氣之品。黨參、太子參、白術(shù)為益氣健脾的要藥。現(xiàn)代藥理研究表明:黃芪、白術(shù)能促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成和能量代謝，保護(hù)胃黏膜與腺體，增強(qiáng)機(jī)體非特異性免疫功能，還具有抗突變、抗氧化、清除氧自由基的作用［4］。人參皂苷、黃芪、黨參還可誘生白細(xì)胞介素－2(IL－2)、干擾素 (IFN)、腫瘤壞死因子 (TNF)等細(xì)胞因子，誘導(dǎo)癌前病變細(xì)胞的凋亡［5］。

本病的病程較長，“久病入絡(luò)”“久病必瘀”，脾胃氣虛日久必然導(dǎo)致胃絡(luò)血瘀。朱老認(rèn)為，在本病發(fā)展的各個階段，活血祛瘀必不可少。故在健脾益氣的基礎(chǔ)上配伍適量活血化瘀藥物，使瘀血去而新血生，改善局部血液循環(huán)，對臨床癥狀的消除、病變黏膜的修復(fù)提供良好的條件。吾師常選用丹參、三七、郁金、莪術(shù)、當(dāng)歸、川芎、失笑散等等。現(xiàn)代藥理研究證明，中藥單體欖香烯、姜黃素、川芎嗪、丹參酮及中藥莪術(shù)、郁金、姜黃、三棱等具有抑制血管生成的作用［6］，而新生血管形成是腫瘤細(xì)胞賴以生長的基礎(chǔ)。此外，活血化瘀法治療PLGC的機(jī)制可能還包括:降低癌基因異常表達(dá)，誘導(dǎo)癌細(xì)胞凋亡;降低血液黏稠度、減少血栓對癌細(xì)胞的保護(hù)，有利于免疫細(xì)胞對癌細(xì)胞的及時清除;改善胃黏膜血供，促進(jìn)黏膜修復(fù)，以抵御致癌因子的侵襲［7］。吾師同時強(qiáng)調(diào)，應(yīng)根據(jù)患者的體質(zhì)等不同情況選用合適的活血藥物，體質(zhì)尚好的患者，可選用活血作用較強(qiáng)的中藥，如莪術(shù)、川芎等，體質(zhì)虛弱的患者，可選用養(yǎng)血活血的中藥，如當(dāng)歸、丹參等。

3 臨證化裁，衷中參西

吾師在強(qiáng)調(diào)健脾活血的同時，從不忽視辨證論治之原則。指出本病各種證型兼夾為病，虛實(shí)寒熱錯綜復(fù)雜，因此，必須辨明寒熱虛實(shí)，審察氣血陰陽，注意病情變化，用藥靈活變通，隨證化裁，才能提高療效。肝主疏泄功能失常，會影響脾胃的正常升降運(yùn)化功能，出現(xiàn)胃脘痛、胃脘痞滿等癥狀。故吾師在健運(yùn)脾胃的同時，重視疏肝理氣，常選用香櫞皮、佛手、木香、柴胡、陳皮、青皮、枳殼、九香蟲等藥物。對于肝郁化火，肝胃郁熱，出現(xiàn)胃脘灼熱，嘈雜，吐酸等癥狀者，常選用左金丸辛開苦降。脾胃虛弱，健運(yùn)失司，易出現(xiàn)食積不化，食后脘痞，食欲不振，故朱老在處方時常選用1～2味消導(dǎo)藥物，如焦山楂、神曲、谷麥芽、雞內(nèi)金、萊菔子等。脾失健運(yùn)，水濕不化，濕濁中阻，郁而不解，壅積成熱，熱壅血瘀而成毒。因此，在本病的病變過程中，除血瘀外，還可出現(xiàn)濕濁、熱毒等病理產(chǎn)物，朱老常選用蒼術(shù)、厚樸、藿香、佩蘭、蒲公英、半枝蓮、白花蛇舌草、菝葜等化濕祛濁、清熱解毒。火郁或濕熱傷陰耗液，胃失濡養(yǎng)，出現(xiàn)胃脘灼痛，嘈雜，口干等癥，朱老常配伍麥冬、沙參、玉竹、百合等甘涼之品，并用白芍、甘草酸甘化陰。

吾師在辨證論治的同時，還特別注重辨證與辨病相結(jié)合，善于將內(nèi)鏡檢查結(jié)果、生化指標(biāo)與臨床癥狀結(jié)合起來，適當(dāng)選加經(jīng)現(xiàn)代藥理研究具有抑癌作用的中藥，如半枝蓮、藤梨根、白花蛇舌草、八月札。如內(nèi)鏡下見粘膜糜爛、出血則加用煅烏賊骨、貝母、白及、木蝴蝶以護(hù)膜，幽門螺桿菌感染加黃芩、蒲公英、仙鶴草等。

此外，吾師在臨床上很重視對患者的心理疏導(dǎo)，引導(dǎo)患者重視疾病，調(diào)攝生活，消除恐懼、消極的情緒，樹立信心，配合治療，有助于恢復(fù)患者良好的精神狀態(tài)，提高療效。

4 典型病例

陸某，男，54歲，2010年1月29日初診。反復(fù)胃脘脹痛已4～5年，查胃鏡示:慢性萎縮性胃炎，病理示:(胃竇)黏膜慢性萎縮性胃炎伴中度腸腺化生，部分腺體中度不典型增生。刻診:胃脘脹痛，餐后加重，噯氣頻作，納食欠香，口干，大便偏溏，日行1～2次，舌暗紅，苔薄黃膩，脈細(xì)。證屬脾虛血瘀、濕熱內(nèi)生，治以益氣活血、兼以清熱利濕為法。處方:炒黨參10g，炒白術(shù)10g，法半夏6g，黃連 3g，山藥 15g，生薏苡仁 15g，郁金10g，莪術(shù)10g，半枝蓮15g，八月札15g，炒山楂10g，炒神曲10g。常法煎服，每日一劑，連服2周后癥狀改善。后隨證加減續(xù)服，要求患者飲食規(guī)律，忌食肥甘厚味、生冷辛辣之品，保持心情舒暢。6個月后復(fù)查，腸化及不典型增生消失。

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