VSD在胸壁結(jié)核治療中的應(yīng)用體會

鄭 剛 寸新華 包靖宇 饒 濤 白壽華

（昆明市第三人民醫(yī)院外科，云南 昆明 650031）

VSD在胸壁結(jié)核治療中的應(yīng)用體會

鄭 剛 寸新華 包靖宇 饒 濤 白壽華

（昆明市第三人民醫(yī)院外科，云南 昆明 650031）

目的 探討在胸壁結(jié)核原有治療措施的基礎(chǔ)上加用負(fù)壓封閉引流（VSD）的療效。方法 回顧性分析67例胸壁結(jié)核患者，于規(guī)范抗癆2～4周后，手術(shù)清除結(jié)核病灶，留置負(fù)壓封閉（VSD），術(shù)中、術(shù)后持續(xù)沖洗、負(fù)壓吸引，創(chuàng)面愈合出院后繼續(xù)抗癆6～9個(gè)月。結(jié)果 67例患者均已療程結(jié)束停藥，一次性治愈，隨訪2～5年無復(fù)發(fā)。結(jié)論 在胸壁結(jié)核的治療措施中加用負(fù)壓封閉引流方式，可有效減少和避免術(shù)后病灶復(fù)發(fā)。

胸壁結(jié)核；手術(shù)；負(fù)壓封閉引流（VSD）

我科于2008年至2011年在行胸壁結(jié)核病灶清除術(shù)中使用VSD，共67例，隨訪2～5年，療效滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男38例，女29例，年齡10～81歲，左側(cè)17例，右側(cè)50例，伴有發(fā)熱、乏力、盜汗等結(jié)核中毒癥狀者31例，均有寒性膿腫形成，膿腫破潰、竇道形成25例，伴有肋骨破壞18例，伴有肺部結(jié)核病灶者44例，所有病例胸壁病灶與肺部病灶無溝通，病理報(bào)告均為結(jié)核。

1.2 方法

抗癆治療：術(shù)前給以2～4周，術(shù)后6～9個(gè)月，部分病例12個(gè)月，遵循早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程和督導(dǎo)原則，選用三聯(lián)或四聯(lián)抗結(jié)核藥物，爭取血沉恢復(fù)正常或接近正常時(shí)手術(shù)，但有6例患者在抗癆4周后血沉不降反升，胸壁病灶范圍擴(kuò)大，考慮到單純藥物難以控制，亦行手術(shù)。

手術(shù)：行病灶清除術(shù)，清除病灶內(nèi)壞死組織，切除被結(jié)核侵犯的肋骨、肋軟骨以及遮蓋竇道上方的肋骨，徹底止血，碘伏液沖洗膿腔。設(shè)計(jì)、覆蓋VSD材料，根據(jù)創(chuàng)面大小設(shè)計(jì)、覆蓋（填充）VSD材料加以固定，不留死腔，外用半透膜粘貼覆蓋，成為一個(gè)密閉空間，接負(fù)壓持續(xù)沖洗引流，負(fù)壓在125～450mmHg，沖洗液根據(jù)情況選用生理鹽水或加入抗癆藥物的鹽水，7～10d后拆除VSD，根據(jù)肉芽生長情況，行創(chuàng)面縫合或再次局麻下更換VSD。

2 結(jié) 果

所有病例術(shù)后病理報(bào)告均與術(shù)前診斷吻合。在繼續(xù)抗癆的基礎(chǔ)上，術(shù)后維持負(fù)壓沖洗引流7～10d，61例拆除VSD后，肉芽生長良好，行創(chuàng)面縫合，4例更換1次VSD、2例更換2次VSD后肉芽生長良好，行創(chuàng)面縫合，所有病例順利治愈。未出現(xiàn)活動性出血、引流管堵塞，無術(shù)后切口感染、竇道出現(xiàn)，未出現(xiàn)對VSD敷料的毒副性及過敏性反應(yīng)，出院后繼續(xù)抗癆6～9個(gè)月，3例服藥至12個(gè)月，隨訪2～5年未有復(fù)發(fā)情況。

3 討 論

胸壁組織因結(jié)核菌感染而形成膿腫或竇道稱為胸壁結(jié)核，主要繼發(fā)于肺及胸膜結(jié)核，它可以與原發(fā)病灶同時(shí)存在，也可能原發(fā)病灶已愈，只有陳舊病灶改變。結(jié)核病灶蔓延到胸壁的主要途徑有淋巴徑路、直接播散、血行感染[1]，病灶清除術(shù)是胸壁結(jié)核治療最主要的方法[2]。胸壁結(jié)核均應(yīng)在正規(guī)抗癆下行病灶清除術(shù)，手術(shù)原則為徹底清除病灶，切除受侵犯的肋骨、肋軟骨，消滅殘腔，

加壓包扎。而事實(shí)上，由于皮下、肌肉組織、肌間隙存在許多肉眼難以分辨的微小病灶，徹底清除病灶難以做到，或?yàn)榱藦氐浊宄≡睿瑪U(kuò)大手術(shù)范圍，導(dǎo)致創(chuàng)傷加大，組織缺損更多，容易留有殘腔，形成局部滲液，成為結(jié)核菌的良好培養(yǎng)基，局部加壓壓力大小難以界定，故傳統(tǒng)方法胸壁結(jié)核的術(shù)后復(fù)發(fā)率仍較高，Paik等報(bào)道為7.8%[3]。

VSD作為負(fù)壓創(chuàng)面治療的核心技術(shù)，在創(chuàng)傷外科、骨科、燒傷等科室的各類急慢性創(chuàng)面的治療上取得了良好的療效[4]。其應(yīng)用聚乙烯乙醇水化海藻鹽泡沫敷料來覆蓋或填充皮膚、軟組織缺損的創(chuàng)面，再用生物半透明膜封閉成為一個(gè)密閉空間，通過可控的全創(chuàng)面高負(fù)壓持續(xù)高效引流來促進(jìn)創(chuàng)面愈合，是一種全新的治療方法[5]，該方法能夠徹底去除腔隙、創(chuàng)面的分泌物或壞死組織，消滅死腔，減少了滲出，促進(jìn)了創(chuàng)面肉芽組織的生長。Ozturk等[6]的研究也證實(shí)VSD負(fù)壓吸引術(shù)可減少患者更換敷料的次數(shù)，促進(jìn)創(chuàng)面肉芽生長，減少患者的痛苦，縮短治療時(shí)間。

優(yōu)點(diǎn)：①粘貼上半透膜，使創(chuàng)面與外界分隔開，可阻止外界細(xì)菌的入侵，構(gòu)成防止細(xì)菌入侵的屏障，有效地預(yù)防了常規(guī)換藥和引流導(dǎo)致的污染和感染，使之處于封閉而可進(jìn)行引流的狀態(tài)，減少創(chuàng)面細(xì)菌定植，減輕創(chuàng)面感染，提供適宜的愈合條件，為后期的創(chuàng)面修復(fù)提供良好的軟組織條件。②持續(xù)負(fù)壓狀態(tài)有利于局部微循環(huán)的改善和組織水腫的消退，增加創(chuàng)面血流，并刺激肉芽組織生長，即使有腔隙存在時(shí)，腔隙也將因高負(fù)壓的存在而加速縮小使之與周圍組織緊密貼附，加快創(chuàng)腔愈合。③持續(xù)負(fù)壓吸引可以隨時(shí)將創(chuàng)面產(chǎn)生的滲液引出，使其保持潔凈、干燥，減少創(chuàng)面細(xì)菌的數(shù)量，防止感染擴(kuò)散和毒素吸收。④一次性封閉負(fù)壓引流可保持7～10d，其間不用換藥，極大減少患者痛苦，減輕醫(yī)護(hù)人員工作量。⑤可以根據(jù)創(chuàng)面情況多次更換VSD，操作簡單，在局麻下即可完成[7-9]。

注意事項(xiàng)：徹底的病灶清除是基礎(chǔ)，保持創(chuàng)面持續(xù)有效的負(fù)壓是引流及治療成功的關(guān)鍵，密切觀察引流情況，持續(xù)沖洗，防止堵塞。負(fù)壓維持在125～450mmHg，過大可能導(dǎo)致出血，過小引流效果差，達(dá)不到治療效果。一次VSD的使用期約為7～10d，可以根據(jù)創(chuàng)面情況多次更換。

VSD的不足：需持續(xù)沖洗、接負(fù)壓吸引器持續(xù)吸引，患者活動受限，但在可以接受的程度。

將VSD技術(shù)應(yīng)用于胸壁結(jié)核的治療，目前應(yīng)用于臨床的還不多，其本身也還有不足之處，需進(jìn)一步的臨床實(shí)踐所改進(jìn)。作者體會手術(shù)+負(fù)壓引流治療，可減少由于過多、過大范圍切除病變組織導(dǎo)致的胸壁缺損以及胸廓畸形的發(fā)生，亦可減輕感染，促進(jìn)肉芽組織生長，減輕患者痛苦，有效減少和避免術(shù)后病灶復(fù)發(fā)，提高一次手術(shù)成功率，同時(shí)也極大地減輕了醫(yī)師的工作量，是治療措施的一種有效補(bǔ)充。

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