全麻聯(lián)合硬膜外麻醉在老年腹部手術(shù)中的應(yīng)用

郭艷輝

（吉林省松原市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院麻醉科，吉林 松原 138000）

全麻聯(lián)合硬膜外麻醉在老年腹部手術(shù)中的應(yīng)用

郭艷輝

（吉林省松原市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院麻醉科，吉林 松原 138000）

目的 探討全麻聯(lián)合硬膜外麻醉在老年腹部手術(shù)中的臨床效果。方法 回顧分析筆者所在醫(yī)院2006年1月至2012年1月間對(duì)128例60歲以上腹部手術(shù)患者其采用全麻聯(lián)合硬膜外麻醉64例的臨床資料。結(jié)果 與單純?nèi)榻M比較聯(lián)合全麻組血壓變化、心率變化發(fā)生率低，恢復(fù)自主呼吸時(shí)間、拔出氣管插管時(shí)間、完全清醒時(shí)間而短。兩組療效比較有顯著性差異（P ＜0.05）。結(jié)論 應(yīng)用全麻聯(lián)合硬膜外麻醉在老年腹部手術(shù)中比單純?nèi)樾Ч语@著，并能達(dá)到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、減少毒副反應(yīng)，是老年腹部手術(shù)理想的麻醉方法，值得臨床推廣。

老年；腹部手術(shù)；全麻；硬膜外麻醉；體會(huì)

隨著人們生活水平逐步的提高，人均壽命也逐年的延長(zhǎng)，老年腹部手術(shù)發(fā)生率也相應(yīng)增加，由于老年生理功能發(fā)生退行性變化及伴隨基礎(chǔ)性疾病較多，往往給麻醉帶來(lái)一定的困難，對(duì)麻醉的處理也增加了難度。因此，在手術(shù)中能減輕患者的痛苦就顯得尤其重要。本文回顧筆者所在醫(yī)院2006年1月至2012年1月間對(duì)128例60歲以上腹部手術(shù)患者其采用全麻聯(lián)合硬膜外麻醉64例取得顯著效果，現(xiàn)將體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者128例，其中男74例，女54例，年齡60～78歲，平均（63.6 ±6.1）歲。體質(zhì)量45～86kg，平均（66.34±13.19）kg。根據(jù)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA），本組患者病情均為Ⅱ～Ⅲ級(jí)。手術(shù)病種常為胃癌、胃潰瘍、胰腺、胰頭癌、膽系結(jié)石、息肉、直腸、結(jié)腸癌等。還有女性子宮頸癌加盆腔淋巴結(jié)清掃及子宮次全切除術(shù)等。本組患者術(shù)前均有程度不同的慢性疾病，其中原發(fā)性高血壓32例，糖尿病16例，慢性氣管炎36例，慢性胃炎38例，貧血6例。將128例患者隨機(jī)分為單純?nèi)榻M和硬膜外阻滯加全麻（聯(lián)合麻醉組）各64例。兩組患者在性別、年齡、體質(zhì)量、病種、病情等方面比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法

患者術(shù)前半小時(shí)肌注阿托品0.5mg，苯巴比妥鈉0.1g，入室監(jiān)測(cè)血壓、ECG、SpO2，開(kāi)放靜脈輸入平衡液。單純?nèi)榻M：開(kāi)放靜脈后，用咪唑安定0.05～0.08mg/kg，異丙酚1～1.5mg/kg，芬太尼2～3μg/kg，維庫(kù)溴銨0.1～0.15mg/kg，行全麻快誘導(dǎo)氣管插管后控制呼吸。聯(lián)合麻醉組：在全麻誘導(dǎo)前先行硬膜外穿刺，取T8-9或T9-10間隙穿刺并留置導(dǎo)管，向頭置管3cm并注入2%利多卡因3～4mL作為試驗(yàn)劑量，測(cè)定阻滯平面后行全麻誘導(dǎo)氣管插管，全麻誘導(dǎo)用藥同全麻組。

1.2.2 麻醉維持

單純?nèi)榻M：微量泵輸注異丙酚3～4mg/（kg·h）、維庫(kù)溴銨3～4mg/h、安氟醚吸入0.6～1.3MAC；聯(lián)合麻醉組：經(jīng)硬膜外導(dǎo)管每1～1.5h間斷給予0.375%布比卡因5～7mL，并輔以異丙酚1～2mg/（kg· h）、維庫(kù)溴銨2～3mg/h、吸入安氟醚0.4～0.6MAC。如術(shù)前血容量不足，誘導(dǎo)前采用1∶1晶體（乳酸鈉林格氏液）與膠體（4%琥珀酰明膠）各500mL擴(kuò)容，以確定血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，術(shù)中根據(jù)監(jiān)測(cè)BP、CVP和術(shù)中出血情況給予適當(dāng)補(bǔ)液和血管活性藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

應(yīng)觀察血流動(dòng)力學(xué)變化（血壓變化、心率變化）、恢復(fù)自主呼吸時(shí)間、拔除氣管插管時(shí)間、完全清醒時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本文采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示有顯著性差異。

2 結(jié) 果

聯(lián)合麻醉組64例，血壓變化＞30mmHg 6例，心率變化＞20次/min 7例，恢復(fù)自由呼吸時(shí)間（5.19±1.45）min，拔出氣管插管時(shí)間（8.56 ±2.98）min，完全清醒時(shí)間（12.56±3.90）min；單純?nèi)榻M64例，血壓變化＞30mmHg 23例，心率變化＞20次/min 22例，恢復(fù)自主呼吸時(shí)間（8.78±2.70）min，拔出氣管插管時(shí)間（11.45±3.67）min，完全清醒時(shí)間（16.50±4.12）min。結(jié)果顯示與單純?nèi)榻M比較聯(lián)合麻醉組血壓變化、心率變化發(fā)生率低、恢復(fù)自主呼吸時(shí)間、拔出氣管插管時(shí)間、完全清醒時(shí)間而短，兩組療效比較有顯著性差異（P＜0.05）。

3 討 論

腹部手術(shù)是臨床常見(jiàn)的普外科手術(shù)，因手術(shù)的創(chuàng)傷、內(nèi)臟的探查、牽拉的刺激，使肌體強(qiáng)烈反應(yīng)而造成血漿β-內(nèi)啡肽、兒茶酚胺水平升高[1-3]，另外隨著老年人年齡的增高，機(jī)體組織器官功能逐漸衰退，心血管、呼吸系統(tǒng)也發(fā)生衰老性退變，多伴有慢性基礎(chǔ)性疾病，因此對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受力表現(xiàn)差，所以在腹部手術(shù)麻醉選擇上應(yīng)取決于醫(yī)院的條件、麻醉醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平和患者的身體狀況。在麻醉中應(yīng)盡量選擇對(duì)呼吸、循環(huán)影響小、作用時(shí)間短，較易調(diào)控的麻醉藥和麻醉方法，力爭(zhēng)用小劑量的藥物達(dá)到最佳的麻醉效果。

臨床上單純硬膜外阻滯是一種不完全阻滯，雖然有一定的肌松作用，但對(duì)腹部肌肉松馳不完全會(huì)直接影響到手術(shù)操作，其主要原因是局麻藥在酸性條件下，只有小量的脂溶性堿基，無(wú)法運(yùn)送更多的局麻藥分子到達(dá)神經(jīng)膜，同時(shí)在圍手術(shù)期內(nèi)難以管理，易引起患者呼吸抑制。而全麻具有保持患者呼吸道通暢供氧充分及血流動(dòng)力學(xué)影響較小等優(yōu)點(diǎn)，可選用靜脈全身麻醉和靜吸復(fù)合全身麻醉，但全麻氣管插入的刺激又可使交感系統(tǒng)強(qiáng)烈興奮，導(dǎo)致兒茶酚胺分泌增加，使心率增快及血壓升高[4,5]。在老年人全麻后藥物排泄緩慢，蘇醒往往延遲，拔管后容易發(fā)生舌后墜，分泌物堵塞呼吸道及反射功能不靈敏而致誤吸，而造成心搏驟停等意外的發(fā)生[6,7]。

本文中硬膜外阻滯加全麻以各自之優(yōu)點(diǎn)彌補(bǔ)相互之不足，其用藥?kù)`活，蘇醒迅速，減少全麻用藥量，術(shù)中能進(jìn)行有效的呼吸管理，減少或消除因牽拉反射及其他不良反應(yīng)，也避免了術(shù)中疼痛或躁動(dòng)等；特別對(duì)血流動(dòng)力學(xué)已有變化的患者起到了穩(wěn)定作用，使患者術(shù)后恢復(fù)期更安靜、更舒適、更平穩(wěn)。本文研究結(jié)果顯示，與單純?nèi)榻M比較聯(lián)合麻醉組血壓變化、心率變化發(fā)生率低，恢復(fù)自主呼吸時(shí)間、拔出氣管插管時(shí)間、完全清醒時(shí)間而短。兩組療效比較有顯著性差異（P＜0.05）。

綜上所述，應(yīng)用全麻聯(lián)合硬膜外麻醉在老年腹部手術(shù)中比單純?nèi)樾Ч语@著，并能達(dá)到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、減少毒副反應(yīng)，是老年腹部手術(shù)理想的麻醉方法，值得臨床推廣和應(yīng)用。

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1671-8194（2013）29-0154-02