吳鞠通治痢心法探討

王鴻瑾

（南京市鼓樓區大橋社區衛生服務站，江蘇 南京 210015）

吳鞠通治痢心法探討

王鴻瑾

（南京市鼓樓區大橋社區衛生服務站，江蘇 南京 210015）

吳鞠通；痢疾

清代著名醫家吳瑭（鞠通）不但在溫病學方面創立了三焦辨證，并融合六經辨證和衛氣營血為一體，對完善溫病學的理論體系作出了杰出貢獻，而且對內科雜病亦匠心獨運，辨證如神，堪稱后學楷模[1,2]。本文就痢疾一病，談談筆者學習和運用吳氏論術實痢的點滴體會，謬誤之處，翹盼同道指正。

1 濕邪為患宜乎芳香化濕

濕邪蘊阻中焦，腸道傳導失司，氣血壅滯通降不利，致成痢疾，可見滯下紅白不爽，脘痞腹脹，渴不多飲，或有泛惡，小便不利、舌苔白膩，脈象細濡。見此證多為濕邪蘊阻三焦氣機，當以宣通三焦為法，故吳氏創立了“滑石藿香湯”，以藿香化濕，厚樸、蔻仁、陳皮宣通中焦，以滑石、茯苓、豬苓、通草淡滲利濕，通陽利小便而通下焦，正如《溫病條辯》云：“此暑濕內伏，三焦氣機阻窒，故不能見積治積，乃以辛涼淡滲宣氣，芳香利竅，之所以治積之因，庶積滯不期愈而自愈矣”[3-5]。由此可見吳氏在辨治痢疾時是非常重視濕邪的，并指出濕邪阻滯氣機是實證痢疾的重要病機。我們在臨證中遇此患者用此法，每每合拍應手。曾治趙某男性患者，25歲，滯下赤白旬余，一醫投抗生素及中藥止痢之品周余，癥未減反痢下益甚，日行無度，身不離廁。四診合參，細審病因，悟及吳氏之論，乃用滑石藿香湯加減，藥后痢下漸減，調治周余而愈。

2 邪陷致痢宜乎逆流挽舟

“逆流挽舟”法乃喻嘉言所倡，主治痢疾初起夾表，吳氏則將此法運用于痢疾夾表且又脾胃虛弱，邪陷于里又中虛不愈者，以人參益氣抗邪，引邪由里出表，雖非直接治痢，卻有治療痢疾根源之用，吳氏遵古人之旨而不拘泥于古人之經驗，臨證中不斷總結，不斷創新，創立了“加減小柴胡湯”以治表邪內陷成痢，可謂為辨治痢疾，開辟了新的門徑，其在《溫病條辨》中云：“內陷成者，由淺入深也，治之之法，不出喻氏‘逆流挽舟’之論，盍陷而入者，乃提而使之出也，故以柴胡由下而上，入深出淺，引邪由里出表，邪解痢止，，合黃芩兩和陰陽之邪，以人參補胃氣，陳皮、歸、芎護內之陰，谷芽推氣分之滯，山楂推血分之滯，諸藥合參，共奏解表清里、調脾胃、化積滯、和氣血之效。因此，“逆流挽舟”法，適用于痢疾表里通病，不論其恙之日數，只要符合其證，即可用之[6,7]。余曾治患者張某，男性，農民，宿患“膽囊炎”，近因飲食不節復感外邪而致脘腹疼痛，胸中泛泛作惡，口苦干，寒熱替作，且痢下赤白，前醫曾投氟哌酸、氯霉素等，脅痛稍減，然痢下不止，且寒熱依然。乃用“逆流挽舟”法，初進人參敗毒散三帖，罔效，后改用吳氏“加減小柴胡湯”，未及三日其證霍然而解。

3 濕熱阻滯宜乎清熱疏泄

《溫病條辯》云；“濕邪內蘊，夾雜飲食停滯，氣不得運，血不得行，遂成滯下……以其深入臟腑也”[8,9]。吳氏認為此證的主要病機為濕熱之邪蘊夾食滯結于腸胃，氣機失暢，血行受阻，下注大腸而成滯下，故遵仲景黃芩湯意，去其大棗、甘草甘補壅滯之品，加黃連清熱堅陰止痢，厚樸、木香、陳皮行氣消脹，白芍苦酸微寒，入肝脾二經，有緩肝柔肝止痛之功，組合成加減芩芍湯以治痢初滯下赤白，腹脹痛之實證。痢疾初起，正氣未衰，腹痛腹脹，為邪正交爭，正氣抗邪之表現，故而吳氏認為“初起腹脹者易治”，臨證中切不可見痢就止，正所謂“痢（實痢）無止法”。曾治患者宦某，男性，工人，痢滯下紅白相雜，腹痛腹脹，他醫投“收澀”之品，不效，何故？此乃實痢也，焉能止之，余投加減芩芍湯三日而愈。

4 濕中夾熱宜乎開支疏利

此證屬濕瀉不愈，瀉下不爽，欲作滯下，小便短少者，蓋濕中夾熱，濕邪郁阻于大腸，氣機為邪所遏，暢行不能，實為吳氏所言之痢疾將作的初起階段，施以四苓合芩芍湯，乃取仲景五苓散去桂枝，易白術為蒼術而成四苓，以分闌門，通膀胱，開支河，使濕邪不直流大腸，合以加減芩芍湯清泄濕熱積滯，疏理氣機健脾利濕，通利小便而止痢，吳氏認為治痢不必為清代醫家倪涵初提出四大治忌“忌溫補、忌大汗、忌發汗、忌分利”所束縛，對泄瀉而小便不利欲轉利者當用開支流疏利之。筆者曾治一李姓患者，男，26歲，痢五日方診，滯下便中夾少量粘凍，曾擬“泄瀉”證予藿香正氣散加減三日不效，余細審便下雖為水液，然中夾粘凍，且有里急后重感，舌質紅、苔黃膩、脈濡數，乃濕熱所致，可投吳氏分流法，以四苓合芩芍湯治之而效，由是可證吳氏制方之妙。

5 熱毒下陷宜乎清熱解毒

若痢疾發病急驟，熱痢下重，赤白粘凍，腹脹痛，里急后重等。吳氏認為此證由于正虛邪陷，熱毒陷于下焦陰血分，壅阻腸間，可以仲景治熱痢下重之代表方劑白頭翁湯意，清熱堅陰，涼血解毒，合黃芩苦寒清腸胃濕熱，白芍調血中之氣，以柔肝緩急止痛，全方雖多為苦寒之品，吳氏認為只要對證盡可用之，在《吳氏醫案·痢疾》丙戌六月十五日病案中曾反復應用白頭翁湯多次，卻有益無害，驗證了有是證，用是藥之理[10,11]。去年夏末秋初曾診一男性患兒，10歲，因飲食不節而得熱痢，滯下赤多白少，身熱煬煬，腹痛，來我站就診，予輸液加磷霉素治之，身熱退，而余癥依然，轉中醫治療，余引吳氏加減白頭翁湯意治之二日，便次顯減，里急后重亦解，效不更章，原方續圖三日，諸證悉平。

6 冷積滯中宜乎溫下寒積

吳氏在《溫病條辨》中對此患未加闡述，然在醫案中記載甚多，不任是暴痢，抑或是久痢，凡遇滯下赤白，胸中嘈雜無奈，腹脹痛較甚，欲便先痛，脈沉遲、弦大有力，均責諸冷積重篤，阻滯于腸中使氣血運行不暢，致患痢疾。辨治時常施以大黃配附子、桂心、干姜等溫脾湯意，再合加減芩芍湯、檳榔、枳實共起溫下腸間痼冷寒積，調理氣血而止痢，醫案中云：“滯下日積，欲便先痛，便后痛減責之積重，脈遲而弦，痛甚蓋冷積也，非溫下不可”。“脈沉有力，滯下脹痛太甚，便后少減，片時其痛自然，議網開一面，用溫下法”。同時強調“冷積滯中，非溫下不可功”等，均揭示了只要邪實正不虛，可用攻下的治痢思想。前年端午，一家鄉親戚因過食冷粽后而得痢下白凍，脘腹脹痛，便后痛稍減，苔膩、脈沉實，在家自服黃連素不效，吾診后施溫脾湯加木香、檳榔、雞內金、枳實等以溫下冷積。藥服一周，腸腑積滯得去，氣血暢調，諸證瘥矣。

7 邪犯心包宜乎清泄開竅

如濕熱毒邪深重，滯于中焦，侵犯心包，癥見痢下赤白粘凍，里急后重，脘痞作脹，譫語煩躁，神識昏亂，起臥不安，口干舌絳，脈數等，吳氏對此，每采用仲景之瀉心湯以清泄中焦之濕熱，合以加減芩芍湯以清泄腸間之濕熱，當邪熱深入，侵入心包，見肢厥，神昏譫語，則以紫雪丹清熱開竅安神，如此邪熱得清，腸腑則暢，心包無犯而安。臨證之中此類痢疾多見于小兒，偶發于成人，診治時常采用中西兩法，中藥以瀉心湯加減配以紫雪丹鼻飼或灌腸，均獲良效。

[1] 劉宏艷,肖照岑,年莉.《溫病條辨》中吳氏獨創方研究[J].長春中醫藥大學學報,2008,24(5):106.

[2] 鄒浩波.吳鞠通辛涼法的應用初探[C].世界中聯耳鼻喉口腔專業委員會換屆大會及第三次學術年會暨中華中醫藥學會耳鼻喉科分會第十七次學術交流會暨廣東省中醫及中西醫結合學會耳鼻喉科學術交流會論文匯編,2011.

[3] 陳俏妍,李云英.《溫病條辨》透達邪氣面面觀[C].世界中聯耳鼻喉口腔專業委員會換屆大會及第三次學術年會暨中華中醫藥學會耳鼻喉科分會第十七次學術交流會暨廣東省中醫及中西醫結合學會耳鼻喉科學術交流會論文匯編,2011.

[4] 李宇銘,姜良鐸,李致重.張仲景與吳鞠通方藥的劑量功效關系比較研究[C].第十次全國中醫藥傳承創新與發展學術交流會暨第二屆全國中醫藥博士生優秀論文頒獎會議論文集,2011.

[5] 刁人政.《溫病條辨》應用辛涼法探討[C].2007’紀念溫病學家吳鞠通誕辰250周年高層學術論壇資料匯編,2007.

[6] 徐建濤,襲雷鳴,潘月麗.《溫病條辨》銀翹散及其變方用法[N].中國中醫藥報,2008.

[7] 王新勤,田維毅.吳鞠通《溫病條辨》中治溫病顧護脾胃的學術思想初探[J].浙江中醫藥大學學報,2012,36(2):213.

[8] 朱愛民.再談吳鞠通的文化歷史地位[C].2007’紀念溫病學家吳鞠通誕辰250周年高層學術論壇資料匯編,2007.

[9] 卜開初.吳鞠通與《醫醫病書》[C].2007紀念溫病學家吳鞠通誕辰250周年高層學術論壇資料匯編,2007.

[10] 卜開初.淺述吳鞠通“醫非上智不能論”[C].2007’紀念溫病學家吳鞠通誕辰250周年高層學術論壇資料匯編,2007.

[11] 陳清.吳鞠通醫籍考[C].2007’紀念溫病學家吳鞠通誕辰250周年高層學術論壇資料匯編,2007.

R254.6

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1671-8194（2013）29-0180-03