間歇導尿的研究進展①

梁志

間歇導尿的研究進展①

梁志

本文簡要回顧間歇導尿的歷史，著重闡述用于間歇導尿的導尿管種類、型號及其特點，特別是近年來為了減輕患者插管時的不適，減少尿路感染等并發癥的發生，導尿管在材料和結構設計方面的改進。尿路感染的發生率和常見菌群因膀胱管理方法的不同而不同。清潔間歇導尿是公認的、最安全有效的膀胱管理方法。大量的臨床研究表明，親水涂層導尿管能減輕插管時對尿道黏膜的損傷，有利于減少尿路感染的發生。

間歇導尿；導尿管；尿路感染；脊髓損傷；綜述

[本文著錄格式]梁志.間歇導尿的研究進展[J].中國康復理論與實踐,2013,19(4):360-361.

多種病理因素如脊髓損傷、多發性硬化、脊柱裂、帕金森病等均可導致神經源性下尿道功能障礙(neurogenic lower urinary tract dysfunction,NLUTD)。在康復機構，脊髓損傷所致的NLUTD最為常見。脊髓損傷患者由于疾病等因素的影響，導致他們工作、學習和參與社會活動受限。如果膀胱管理不當，突發一些令人尷尬的情況，更使患者遠離社會交往。間歇導尿(intermittent catheterization)可以減少患者腎臟相關的死亡率，提高患者的生活質量，是最安全、最有效的膀胱管理策略[1]。

1 間歇導尿的歷史

間歇導尿分為無菌性間歇導尿(aseptic intermittent catheterization)和清潔間歇導尿(clean intermittent catheterization)。

1947 年Guttmann在一份報告中首次提出用于脊髓損傷患者的無菌性間歇導尿。他認為，無菌性間歇導尿有利于減少尿路感染的發生，促進膀胱功能的恢復。經過11年的無菌性間歇導尿臨床實踐，1966年Guttmann的工作取得令人矚目的成就。但是支持和反對無菌性間歇導尿學派的爭論仍非常激烈。

若干年后，Lapides意識到引起泌尿系感染的重要原因是膀胱內過高的壓力和尿液的殘留，而非細菌本身。1970年他和護士首次將清潔自我間歇導尿術成功地應用于一位多發性硬化癥的婦女[1]。提倡清潔間歇導尿的學者認為，膀胱本身有抵抗細菌的能力，定時導尿緩解了膀胱的過度充盈，降低膀胱內的壓力，使膀胱壁血液循環得以恢復，明顯提高抗感染的能力。

定時導尿還可以防止細菌過度繁殖。這個觀念依舊是現代間歇導尿抗感染的理論基礎。

2 導尿管的種類和型號

由于新技術新材料的不斷出現，導尿管在材質和設計方面也在隨之更新。而導尿管的選擇必須考慮患者的綜合狀況，如損傷程度、手功能狀況、視力損害程度、尿道敏感程度、性別、年齡、經濟狀況等因素。患者往往需要嘗試幾種不同類型的導尿管后才能做出最后的選擇。臨床護士要了解各種類型導尿管的特點，以便指導患者做出正確、合理的選擇。

2.1 種類

包括無涂層導尿管(uncoated catheters)、涂層導尿管(coated catheters)和密閉導管系統(closed systems)[2]。

2.1.1 無涂層導尿管 常用于清潔間歇導尿技術，使用時建議涂抹潤滑油。其材質有些含乳膠，有些不含乳膠。不含乳膠的導尿管是目前最常用的，材料是醫用級別的塑料，比如聚氯乙烯(PVC)或硅膠，有各種不同的軟硬度和較大的直徑。紅色橡膠導尿管含有乳膠成分，不適用于對乳膠過敏的患者。這種導尿管較軟，插入有一定困難。

2.1.2 涂層導尿管 根據不同的設計，可用于清潔間歇導尿和無菌間歇導尿技術。導尿管有抗生素涂層和親水涂層兩類，不可重復使用。抗生素涂層可能會在局部發揮抗菌作用，有些抗生素涂層導尿管也同時具有親水涂層。此類導尿管的問題是患者可能存在對抗生素涂層過敏以及超級感染的可能[2]。

親水涂層導尿管是在整個PVC導尿管外包裹一層親水的聚合物，主要是聚乙烯吡咯烷酮(PVP)。它是一種安全的、不會引起人體過敏的物質，曾用于醫用產品和化妝品工業[3]。當這種導尿管和水接觸時，PVP涂層就會吸引水分子，并生成一種具有生物相容性的鹽涂層包裹在尿管表面，從而形成主要成分是水的外層結構。導尿管表面這種厚厚的平整、光滑的結構，確保了導尿管插入和拔出的過程中，始終保持潤滑狀態，因此減小了尿管和尿道黏膜的摩擦力[3]。但是目前人們抵制PVC的呼聲越來越強烈，不含PVC的親水性導尿管的研制和試驗工作正在進行中。

2.1.3 密閉導管系統 導尿管表面有潤滑油或親水涂層或抗菌涂層，導尿管直接與收集袋連為一體。大部分密閉導管系統都設計有約15 mm長的引導端(introducer tip)，用來防止導尿管被污染而把細菌帶入膀胱。導尿時操作者不能用手直接接觸導尿管，因此對手功能有一定要求。

2.2 型號

與留置導尿相同，6～12 Fr適用于兒童，10～16 Fr適用于成人(男性10～14 Fr，女性14～16 Fr)。由于解剖結構的不同，不同性別的患者可根據需要選擇不同長度的導尿管。男性可選擇12英寸(約40 cm)長度的。女性和兒童由于尿道較短，不需要長度大于6英寸(約20 cm)的尿管。較短的導尿管不容易盤繞、打結，有利于尿液的排出和患者自我操作[1]。

3 并發癥

3.1 尿路感染

尿路感染是間歇導尿最常見的并發癥。盡管治療和護理技術不斷提高，尿路感染仍然是患者再次入院和引起死亡的主要原因。由于尿路感染的判斷標準不同，各文獻報道的尿路感染發生率差異較大。Singh等對386例男性和159例女性創傷性脊髓損傷患者的調查結果顯示，每100人每天總體尿路感染的發生率是0.64次，留置導尿組2.68次，清潔間歇導尿組0.34次，陰莖套排尿組0.34次，恥骨上膀胱造瘺組0.56次，自主排尿組0.34次[4]。尿路感染不僅給患者帶來無盡的煩惱和生命威脅，同時會產生龐大的醫療支出。美國2009年統計，每次導管相關尿路感染的治療費用至少需要600美元，導管相關菌血癥的治療費用高達2800美元，更令人擔憂的是反復的尿路感染可能發展成抗生素抵抗。因此，預防和治療尿路感染至關重要[5]。

3.1.1 常見菌群 Ryu等把112例脊髓損傷患者根據排尿方式不同分組，其中清潔間歇導尿41例，恥骨上膀胱造瘺34例，留置尿管9例，自主排尿28例。對他們的1236個尿標本進行尿培養和抗生素敏感試驗。結果表明，尿培養陽性率74.8%，30.2%存在一種以上的細菌感染。致病微生物主要是革蘭氏陰性菌(84%)：綠膿假單胞菌(22.9%)、大腸桿菌(2.1%)、克雷白桿菌屬(6.7%)等。常見的革蘭氏陽性菌(13.6%)是鏈球菌(8.6%)和葡萄球菌(2.6%)。清潔間歇導尿組最常見的致病菌是大腸桿菌，而恥骨上膀胱造瘺組和自主排尿組最常見的是綠膿假單胞桿菌感染。并建議，在等待尿液培養和細菌敏感實驗結果之前，如果患者急需使用抗生素控制感染，可根據其尿液排空方式試驗性地選擇抗生素[6]。

3.1.2 對策 導致尿路感染的原因包括導尿次數不夠、導尿時尿液排空不夠充分、插管技術和導管護理問題、流質食物攝入過量、夜尿多等。護士要根據患者的具體情況進行針對性訓練和指導。近年來大量的臨床研究包括隨機對照試驗證明，應用親水性涂層的尿管可以減少尿路感染的發生[5,7-8]。Cardenas等對北美15所脊髓損傷中心224例急性期創傷性脊髓損傷患者進行的臨床實驗研究表明，使用親水涂層導尿管進行間歇導尿的患者與使用無涂層的普通PVC導尿管(加潤滑油)的患者相比，首次發生需要用抗生素治療的癥狀性泌尿系感染的時間明顯延后。同時使患者在住院期間尿路感染的發生率下降21%[5]。親水涂層導尿管和普通PVC導尿管相比，能夠減小尿管與尿道之間的摩擦力，因此可以減小由于插管對尿道造成的微小創傷，減少泌尿系感染的發生。而且親水涂層導尿管在方便性、舒適性等方面的總體滿意率也較高，患者更樂于接受并長期應用。一項對健康男性自愿者的隨機試驗研究也得到相同的結果[3]。神經源性膀胱患者由于神經功能紊亂，尿道的敏感性下降甚至完全沒有感覺，對插管時的舒適度和疼痛等感覺不準確，因此來自健康人群的實驗結果更為可靠。

3.2 其他并發癥

如前列腺炎、尿道出血、尿道狹窄和尿道假道形成等[1,9-10]。男性前列腺炎的發生率為5%～33%[1]。尿道出血常見于間歇導尿的開始階段，持續出血可能是尿路感染的一個信號。尿路狹窄常發生于尿道前部(尿道口和尿道球部)和后部(尿道膜部和前列腺部)，是由于尿道反復受到微小創傷而發生炎性反應所致。尿道狹窄、逼尿肌括約肌協同失調以及前列腺肥大的患者要警惕尿道假道的形成。

目前的臨床資料大多來自脊髓損傷的男性患者，女性患者以及其他NLUTD患者如脊柱裂、多發性硬化等較少。更進一步的研究應關注這類人群。

[1]Di Benedetto P.Clean intermittent self-catheterization in neuro-urology[J].Eur J Phys Rehabil Med,2011,47(4):651-659.

[2]Newman DK,Willson MM.Review of intermittent catheterization and current best practices[J].Urol Nurs,2011,31(1): 12-28.

[3]Chartier-Kastler E,Denys P.Intermittent catheterization with hydrophilic catheters as a treatment of chronic neurogenic urinary retention[J].Neurourol Urodyn,2011,30(1):21-31.

[4]Singh R,Rohilla RK,Sangwan K,et al.Bladder management methods and urological complication in spinal cord injury patients[J].Indian J Orthop,2011,45(2):141-147.

[5]Cardenas DD,Moore KN,Dannels-McClure A,et al.Intermittent catheterization with a hydrophilic-coated catheter delays urinary tract infections in acute spinal cord injury:a prospective randomized multicenter trial[J].PMR,2011,3(5): 408-417.

[6]Ryu KH,Kim YB,Yang SO,et al.Results of urine culture and antimicrobial sensitivity tests according to the voiding method over 10 years in patients with spinal cord injury[J].Korean J Urol,2011,52(5):345-349.

[7]Sarica S,Akkoc Y,Karapolat H,et al.Comparison of the use of conventional,hydrophilic and gel-lubricated catheters with regard to urethral micro trauma,urinary system infection,and patients satisfaction in patients with spinal cord injury:a randomized controlled study[J].Eur J Phys Rehabil Med,2010,46(4): 473-479.

[8]Cardenas DD,Hoffman JM.Hydrophilic catheters versus noncoated catheters for reducing the incidence of urinary tract infections:a randomized controlled trial[J].Arch Phys Med Rehabil,2009,90(10):1668-1671.

[9]Saint S,Meddings JA,Calfee D,et al.Catheter-associated urinary infection and the Medicare rule changes[J].Ann Intern Med,2009,150(2):877-884.

[10]D'Hondt F,Everaert K.Urinary tract infections in patients with spinal cord injuries[J].Curr Infect Dis Rep,2011,13(6): 544-551.

Advance in Intermittent Catheterization(review)

LIANG Zhi.No.307 Hospital of PLA,Beijing 100071,China

This article briefly reviewed the history of intermittent catheterization,focusing on the types,size and characteristics of catheter,especially the improvement of materials and design in recent years in order to relieve patients'discomfort while catheterizing,and reduce incidence of complication.Incidence and common bacteria of urinary tract infections were related to the method of bladder management.Clean intermittent catheterization was acknowledged to be the safest and most effective method of bladder management.A large number of studies demonstrated that hydrophilic-coated catheter could reduce the injury to urinary tract,contributed to the decrease in urinary tract infections.

intermittent catheterization;catheter;urinary tract infections;spinal cord injury;review

R694

A

1006-9771(2013)04-0360-02

2012-06-06)

解放軍第307醫院康復理療科，北京市100071。作者簡介：梁志(1967-)，女，山西左權縣人，副主任護師，主要研究方向：脊髓損傷的康復護理。

10.3969/j.issn.1006-9771.2013.04.010