300例孤獨癥兒童語言能力評估結果分析①

周翔，陳強，陳紅，李合意，胡惠金，莊志成，曾淑萍

兒童孤獨癥是發病于嬰幼兒時期的廣泛性發育障礙性疾病，主要表現為社會交往障礙、語言溝通障礙、狹隘興趣和刻板行為等[1]。“貴人語遲”的傳統觀念，以及我國兒童心理行為保健專業的發展現狀[2]，孤獨癥兒童早期的語言發育問題得不到足夠的重視，延誤了治療干預語言發育的關鍵期，讓孤獨癥的殘疾程度加重，會為家庭社會增加沉重的負擔。本文通過對300例未經干預的孤獨癥兒童語言能力發育測評結果進行分析，探索孤獨癥兒童語言能力自然發育特征及病理規律，為孤獨癥兒童的語言治療提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年7月~2012年6月，依據美國精神障礙診斷統計手冊第4版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4th edition,DSM-Ⅳ)中孤獨癥的診斷標準，由在本院兒童心理行為科及中山醫科大學兒童發育行為中心的專科醫師診斷，未經干預的孤獨癥患兒300例作為研究對象。排除Rett綜合征、精神發育遲滯、語言發育遲滯及其他發育障礙兒童。

其中男孩270例，女孩30例；年齡12~96個月，平均(36.86±17.31)個月，所有患兒在之前均沒有接受過專業干預及藥物治療。

1.2 研究方法

修訂版心理教育評定量表(Psycho-Educational Profile-Revised,PEP-R)中功能發展測驗對孤獨癥兒童進行能力測評。PEP-R功能發展測驗包括模仿、知覺、小肌肉、大肌肉、手眼協調、語言理解、語言表達、發育商等多個方面。評分標準有3個等級：P(passing)通過；E(emerging)需要輔助或示范方可通過；F(failing)未能通過。P記1分，E及F不計分。評分分數高，代表能力強。將每個兒童測評所得原始分數，對照常模查得相應的發展年齡，以單項發展年齡除以其相應的生理年齡所得的比值，稱為該項能力的發育商；以總發展年齡除以其生理年齡，即為該兒童的總體發育商。本文只對與語言能力相關的總體發育商、語言表達和語言理解能力做探討。

1.3 統計學分析

應用SAS 8.0軟件包進行統計分析，對所有資料比較使用方差分析及SNK(Student-Newman-Keuls)檢驗，顯著性水平α=0.01。

2 結果

2.1 發育商的總體分布

300例孤獨癥兒童總體發育商分布情況：發育商>90：3 例(1.00%)；70~89：29 例(9.67%)；55~69：79例(26.33%)；40~54：102例(34.00%)；25~39：73例(24.33%)；<25：14例(4.67%)。

2.2 發育商組內及組間比較

4個年齡組在語言理解發展上差于同組語言表達及總體發育商(P<0.01)；2歲以內組在語言表達及總體發育商的發展上明顯優于其他三組(P<0.01)。見表1。

表1 4個年齡組發育商組比較

3 討論

3.1 PEP-R在孤獨癥兒童中的應用

PEP-R是在第一版的PEP基礎上發展出的專門的孤獨癥的評估方法，是香港協康會根據美國北卡羅來納州立大學精神病學系Schoper和Reichler編制心理教育量表翻譯并修訂而成的中文版，是專為孤獨癥及相關發育障礙兒童的個別化評估設計的，它能提供患兒發育水平信息，評定患兒偏離正常發展特征的程度[3-4]。主要特點是能協助教育課程，根據評估結果會有系統的康復計劃，同時擴大了語言功能范疇，更能識別孤獨癥及相關障礙兒童的強項、弱項和語言訓練需要的有用工具，從而更科學，更有效地實施語言教育干預訓練計劃，在更短的時間內達到干預訓練的目標[5]。

3.2 孤獨癥兒童的發育商特征

李玲等測評106例20~66月齡的孤獨癥譜系障礙兒童，發現發育商>76分者占9.4%，68%患兒發育商<55分[6]。從本組300例孤獨癥兒童功能發育商分布情況可以看出，總體發育商≥70約占10.67%；不同程度低下者約占89.33%，其中55分以下者占63%。與報道的半數以上智商在55分以下，處于正常和較高智商的孤獨癥兒童只占10%~20%相一致。

3.3 孤獨癥兒童語言發育能力特征

語言的理解和運用能力缺陷是孤獨癥患兒核心癥狀之一。普通兒童對言語的理解早于言語的表達，我們的研究結果則發現，每一年齡組內孤獨癥兒童語言理解(主要評估孩子概念的認知能力和語言理解的運用，但這方面不需要孩子做出適當的語言反應)均落后于語言表達(主要評估孩子概念和語言表達的運用，需要孩子做出適當的語言反應)，并且在每個年齡組中認知理解都是其發育最為延遲的能力之一，提示孤獨癥患兒對語言認知概念的把握處于一種“機械的反射性記憶”狀態，缺乏明確的內涵，即表層概念和語言內涵有相游離的狀態。這種“表里不一”往往又進一步導致患兒與互動交往困難或單向互動，交往能力受到損害，從而加重患兒的社會適應問題。

孤獨癥兒童語言能力自然發展的次序與普通兒童功能能力發展有明顯差異；語言理解和認知表達顯著分離，在生命的早期(2歲以內)已經開始出現，大約在2~4歲達到高峰，這與我們目前發現診斷孤獨癥兒童的時間高度吻合，提示密切關注患兒的語言能力發育特征，對孤獨癥早期(2歲以內)識別及診斷具有一定的幫助作用。有學者研究表明，孤獨癥的漏診誤診將極大加重孤獨癥的殘疾程度，有人以孤獨癥評定量表(CARS)測評一組2~8.67歲的孤獨癥兒童，父母察覺的發病時間為(1.82±0.51)歲，認為2歲前是加強觀察的重要時機[7-9]。

3.4 孤獨癥專業化評估對語言訓練的重要性

早發現、早診斷、早干預對于改善孤獨癥兒童的預后至關重要[10-12]。現有的經驗表明，未接受早期干預的大齡孤獨癥兒童其社會和交流問題嚴重，心理功能障礙程度加重。2~3歲是兒童語言發展的關鍵期，也是塑造行為方式，采取特殊教育彌補智力障礙的重要時期；孤獨癥兒童在2~3歲開始干預，其預后要比4歲后開始治療效果好。隨著衛生保健知識的普及，經濟發達地區的人們對兒童心理發育越來越重視，孤獨癥兒童的初診平均年齡較以往的7.6歲明顯提高，這為早期干預及治療提供了時機和條件。

國內外已研制出了一些常用的語言評估方法[13-15]，但大都沒有孤獨癥康復訓練指南。孤獨癥兒童的語言訓練在我國還沒有正規的教材教案可參照，大部分語言治療師對孤獨癥兒童的語言訓練還處于探索階段。而孤獨癥患兒運動、語言、認知、行為等各方面發育的不平衡性更增加了訓練的難度，特別是言語表達和語言理解的不均衡更容易讓治療經驗不足的治療師無所適從；從腦癱和聾兒的語言訓練經驗去治療孤獨癥患兒，容易加重表達和理解的分化。筆者曾多次出席孤獨癥研討會時，看到經過訓練的孤獨癥患兒表達會“滔滔不絕”，但表達的內容會與環境不相適應。而筆者所在科室近10年來使用PEP-R的評估，根據評估報告同時出示的結果，孤獨癥兒童康復訓練計劃做語言訓練，注重激發孩子與人交往、與人分享的主動性，理解、溝通、表達訓練并重，比較有效地解決了孤獨癥孩子“不恰當而重復使用句子”、“鸚鵡學舌式語言”、“你我他混淆”等瓶頸問題[16-17]，極大地促進了患兒的康復。

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