慶大霉素注射液入血過快引起的醫(yī)療差錯1例

鄭 軍 彭國華

武警陜西省總隊醫(yī)院，陜西 西安 710054

慶大霉素注射液入血過快引起的醫(yī)療差錯1例

鄭 軍 彭國華

武警陜西省總隊醫(yī)院，陜西 西安 710054

慶大霉素；呼吸抑制；不良反應(yīng)；醫(yī)療差錯

慶大霉素為氨基糖苷類抗生素，主要用于治療敏感革蘭陰性桿菌和葡菌球菌甲氧西林敏感株所引起的感染。由于其抗菌譜廣，療效佳且費用低廉，曾經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床。但此藥安全范圍小，故在使用時，要注意其劑量的大小和滴速的快慢。筆者就靜滴高濃度慶大霉素溶液進(jìn)而引起其入血速度過快造成患者呼吸抑制1例，淺談一些自己的看法，使廣大基層醫(yī)務(wù)工作者在以后的醫(yī)療實踐中能引起高度重視，杜絕類似事件的發(fā)生。

1 臨床資料

患者，女，39歲。發(fā)熱，咳痰，咽喉紅腫，流鼻涕，就近在某小診所接受治療。治療處方為：靜滴0.9%氯化鈉注射液250ml＋硫酸慶大霉素注射液8萬U。在靜滴了液體量大約30ml時，患者胸前區(qū)出現(xiàn)壓迫感，呼吸困難，同時伴有面色蒼白，惡心，嘔吐，煩躁不安。遂中斷輸液，前往我院進(jìn)行救治。經(jīng)詢問患者家屬，患者既往無過敏史及其它病史。詢問診所醫(yī)生后才發(fā)現(xiàn)：診所護(hù)士誤將80萬U硫酸慶大霉素注射液加入0.9%氯化鈉注射液250ml中，也就是將慶大霉素的劑量整整擴(kuò)大了10倍，從而在輸液不久就引起了一系列癥狀。針對這種情況，我院急診科及時給患者吸氧，靜脈注射地塞米松注射液5mg，肌肉注射鹽酸山莨菪堿注射液5mg，靜脈滴注10%葡萄糖注射液500ml＋維生素C注射液2.5g，25min后，患者呼吸困難癥狀逐漸減輕，1h后其它癥狀也漸漸消失。

2 討論

慶大霉素注射液在臨床上使用廣泛，其最常見的不良反應(yīng)為過敏反應(yīng)、腎毒性及耳毒性反應(yīng)。神經(jīng)肌肉阻滯引起的呼吸困難發(fā)生率較低，但本例患者的不良反應(yīng)是由于人為因素造成的：配藥時誤將80萬U硫酸慶大霉素注射液（處方為8萬U）注入0.9%氯化鈉注射液250ml中從而引起藥物劑量過大，進(jìn)一步引起輸液瓶里藥物濃度過高，進(jìn)而使得藥物滴注速度（即藥物進(jìn)入血液的速度）相對過快而引起的呼吸肌松弛、麻痹，從而使通氣受阻、缺氧和二氧化碳潴留，表現(xiàn)為呼吸困難等。幸虧發(fā)現(xiàn)及時，中斷輸液，否則80萬U的硫酸慶大霉素完全進(jìn)入患者血液，就不僅僅是藥物進(jìn)入血液的速度過快了，因為這種劑量會直接造成病人因呼吸衰竭而死亡。很顯然：表面上是慶大霉素的不良反應(yīng)，實際上這是由于醫(yī)護(hù)人員的失誤造成的醫(yī)療差錯，而且差一點就釀成了重大醫(yī)療事故。

慶大霉素等氨基糖苷類抗生素不可快速靜脈推注給藥，以避免神經(jīng)肌肉接頭阻滯作用的發(fā)生，從而引起呼吸抑制。局部使用該類藥物較大劑量時，亦可發(fā)生上述不良反應(yīng)，需加以注意。

此起醫(yī)療差錯中，該診所管理混亂，醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心不強(qiáng)，醫(yī)療護(hù)理操作不規(guī)范。護(hù)士誤將硫酸慶大霉素注射液80萬U注入0.9%氯化鈉注射液250ml中，說明了：首先就該診所醫(yī)生而言，其對護(hù)士的指導(dǎo)性不夠，和護(hù)士缺乏必要的溝通，醫(yī)療文書書寫不夠清晰；其次就該診所護(hù)士而言，其專業(yè)功底、操作水平也確實讓人擔(dān)心。事后他們辯稱是不小心把青霉素和慶大霉素的品名、規(guī)格混淆在一塊了，這是相當(dāng)可怕的。衛(wèi)生管理部門要嚴(yán)格加強(qiáng)個體診所的審核力度，對沒有正規(guī)手續(xù)的非法小診所，堅決予以取締。

R452

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1007－8517（2013）01－0099－01

2012.11.08）