子宮瘢痕部位妊娠失血性休克1例分析

鄭玉蘭

吉林省琿春市醫院，吉林 琿春 133300

子宮瘢痕部位妊娠失血性休克1例分析

鄭玉蘭

吉林省琿春市醫院，吉林 琿春 133300

子宮瘢痕部位妊娠；失血性休克；治療

子宮瘢痕部位妊娠（CSP）指妊娠囊或胚囊著床于既往子宮切口瘢痕處，是剖宮產遠期并發癥之一，屬特殊類型的異位妊娠。隨著剖宮產率增高，該病發生率也有所增加。目前對其診斷、治療尚無統一標準。早期診斷常被忽略，初診誤診率高。若不能早期診斷和正確處理，繼續妊娠后胎盤滋養細胞可浸潤穿透薄層子宮下段，處理起來會更棘手，可致子宮瘢痕胎盤著床處穿破出血，導致切除子宮，甚至危及患者生命。現將我遇到的1例子宮瘢痕部位妊娠失血性休克子宮切除病例報告如下，并結合文獻對其發病機理、臨床表現及誤診原因進行分析，以提高醫生及患者的警惕，以利于早期診斷和早期治療。

1 病例報告

患者，女，36歲，因“流產后4天，陰道流血1小時伴頭暈乏力”于2011年7月20日由門診以“子宮瘢痕部位妊娠合并失血性休克”收入院。患者4天前因停經45天，出現惡心、嘔吐，尿妊娠試驗（＋），在當地醫院就診后做陰道超聲檢查示：子宮前壁近宮頸處見51.42 cm混合回聲。遂以“子宮瘢痕處妊娠”行人流手術，術后止血對癥治療。20日入院前1小時開始再次陰道流血，血量較多，總量約800m l，伴有頭暈、乏力。既往月經規律，經期4～5天，周期28天，經量中等，無痛經。患者2年前剖宮產術病史。入院查體：T 36.0℃，腸鳴音正常。婦科檢查：外陰正常，陰道通暢，內見暗紅色凝血塊，宮頸光滑，子宮前位，略大，有明顯壓痛，雙側附件區未捫及異常。實驗室及其他輔助檢查：血β－HCG 28389 U/L。陰道超聲檢查示：子宮前位，宮體大小約6.0cm×5.2cm×4.9cm，子宮前壁近宮頸處見5.5cm×5.0cm混合回聲，雙側附件區未見明顯異常回聲。入院診斷：子宮瘢痕部位妊娠合并失血性休克。急診在硬膜外麻醉下行剖腹探查術，術中見：子宮大小6.0cm×5.5cm×5.0cm，宮頸處見暗紫色不均質包塊，緊貼漿膜層，大小約5.0×5.0cm，雙側附件未見異常。經病人及家屬同意后行子宮次全切除術。術后病理檢查示：凝血組織內見胎盤絨毛。分泌期子宮內膜，部分腺體呈A－S反應。宮頸漿模內壁見凝血組織及蛻膜組織。術后第四日檢測血β－HCG 2360U/L，術后1周痊愈出院。出院診斷：子宮瘢痕部位妊娠。

2 討論

子宮瘢痕部位妊娠（CSP）的發病率報道不一，文獻中CSP占異位妊娠的1.05%，與正常早孕的比例是1∶1221［1］。CSP的發病機制尚不明確，多數學者認為由于剖宮產切口瘢痕愈合不良，在子宮內膜與肌層之間存在一個可以供組織入侵的微管通道，孕卵著床與此，發生底蛻膜缺失或蛻膜化不足，滋養細胞植入子宮肌層，導致子宮浸潤穿孔或出血。其發生時間與剖宮產年限長短不一。CSP的發生可能還與其他因素（如多次刮宮損傷子宮基層以及子宮手術瘢痕愈合不良）有關。

CSP的臨床表現與早期妊娠先兆流產及其他類型異位妊娠類似，僅表現為停經后陰道流血，部分患者伴有腹痛。診斷主要依靠超聲檢查，尤其是彩色多普勒陰道超聲（TVS）檢查可以了解妊娠囊位置、大小、瘢痕部位肌層厚度以及血流情況。血β－HCG和孕酮測定可以作為了解滋養細胞活性、臨測治療效果及病情變化和隨訪的重要指標。

目前CSP的治療雖沒有統一標準方案，但根據患者年齡、孕周、超聲檢查妊娠包塊的大小和血流情況、病灶浸潤生長方向、血β－HCG和孕酮水平，結合輸卵管異位妊娠四項評分評估［2］后，綜合考慮患者的生育要求和經濟狀況給予個體化治療。對于早期病例，瘢痕處妊娠包塊體積小，血β－HCG＜5000 U/L，孕酮＜16 nmol/L時，輸卵管異位妊娠四項評分＜8分者，可行小劑量抗腫瘤藥物殺胚治療，多能有效殺死胚胎組織和滋養細胞，再行清宮時出血不多。當血β－HCG異常升高＞5000 U/L時，宜采用綜合治療方法。對于孕期較長的CSP患者首先選用全身用藥，也可在超聲引導下妊娠囊內注射化療藥物，根據治療效果決定是否加大化療劑量，根據病情可行子宮動脈栓塞術（UAE）聯合化療藥物灌注。當經上述方法治療后，超聲檢查顯示包塊血流明顯減少，血β－HCG和孕酮水平等比下降，可在超聲監視下，請有經驗的高年資醫師施行清宮術，術時掌握牽拉妊娠組織的力度和手術結束時機。以鉗夾出大塊胚胎組織為目的，必要時可分次鉗夾。對于孕期較短，包塊體積小的病灶可經宮腔鏡行病灶電切術或經腹腔鏡行病灶切除術；當病灶較大，但小于子宮峽部周徑1/2或突向膀胱穿透至壁層腹膜時宜行腹腔鏡或經腹直視下瘢痕病灶清除并行子宮修補術；若病灶大于子宮峽部周徑的1/2，血β－HCG水平數十萬單位，超聲檢查提示血流豐富甚或有穿透性出血時，子宮修補往往比較困難，容易損傷到子宮血管，并且術后易發生宮頸管狹窄，可考慮切除子宮。

對于既往有剖宮產史、多次刮宮史以及子宮肌瘤剔除術史的患者，停經后出現陰道流血或腹痛首選TVS檢查，大多數病例能夠作出早期診斷。若TVS檢查發現著床部位持續存在高速、低阻、湍流血流信號，則預示滋養細胞功能極其活躍，子宮破裂和大出血的風險極高，需積極作出處理。對于瘢痕子宮的早孕患者應常規行B超檢查，尤其注意妊娠囊著床的部位，應與先兆流產、宮頸妊娠相鑒別，若妊娠囊著床于子宮下段或峽部，要仔細觀察妊娠囊與子宮動脈的關系以此與宮頸妊娠鑒別。臨床上嚴格掌握剖宮產手術指征，從而減少子宮瘢痕的形成，降低CPS發病率。同時，要求婦產科醫師不斷提高剖宮產技術水平，減少瘢痕愈合不良的發生率。

［1］Jiao LZ，Zhao J，Wan XR，et al.Diagnosis and treatment of cesare－an scsr pregnancy［J］.Chin Med Sci J，2008，23（1）：10－15.

［2］祖月娥，蔣學風，羅新，等.四項評分法對輸卵管保守治療效果的預測價值［J］.實用婦產科雜志，2008，24（5）：291－294.

R714.22

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1007－8517（2013）06－0144－01

2013.01.19）