腰椎間盤突出癥的非手術治療

刁廣平

（山東肥城礦業集團興楊公司職工醫院外科，山東 泰安 271601）

腰椎間盤突出癥的非手術治療

刁廣平

（山東肥城礦業集團興楊公司職工醫院外科，山東 泰安 271601）

目前國內學者認為腰椎間盤突出癥患者 80% 以上可通過非手術治療獲得治愈和緩解，非手術療法已成治療該病的首選方法。進一步探討非手術療法治療腰椎間盤突出癥的臨床療效及進展，以指導臨床實踐。通過對各種非手術治療方法資料的分析、評價，得出結論：非手術療法是治療腰椎間盤突出癥的發展方向。綜合治療可取長補短，安全簡便，療效確切，易于患者接受。

腰椎間盤突出癥；非手術治療；綜合治療

腰椎間盤突出癥是腰椎間盤在各種內外因素的作用下發生退變，使得脊柱內外力學平衡失調，纖維環破裂，髓核突出，刺激或壓迫脊神經根、馬尾神經而引起的，以腰腿痛為主的一種綜合征。臨床上95%的腰椎間盤突出部位在L4、5和L5、S1椎間隙[1]。近年來，由于生活方式的改變，使本病的發病率逐漸增高，而且顯現出低齡化趨勢。腰椎間盤突出癥治療的關鍵在于最大程度地修復和重建椎間盤以保證脊柱的穩定性和良好的活動性，最大程度地改善患者的生活質量，并注重遠期效果。近年來，腰椎間盤突出癥的診斷治療發展較快，目前主要有手術治療和非手術治療。據文獻報道，只有10%～18%的患者必須手術[1]，手術治療及非手術治療最終隨訪功能評價無顯著差異[2]，因此非手術治療越來越為患者所接受。現將近年來非手術治療的各種方法綜述如下。

1 臥床休息

絕對臥床休息及患處制動是治療腰椎間盤突出癥的基礎措施之一。實驗表明，一般人平臥時腰5椎間盤壓力為20kg，坐位時達270kg[3]。在臥位狀態下可去除體質量對腰椎間盤的壓力。制動可解除肌肉與椎間各韌帶間張力對椎間盤所造成的擠壓。處在休息狀態下利于椎間盤的營養，使椎間盤得到一定程度的修復，也利于椎間盤周圍靜脈回流，消除水腫及炎癥，避免行走或運動時腰骶神經在椎管內反復移動所造成的神經根牽拉。另外，臥床休息可避免較大的彎腰及負重，從而消除了加重病情的隱患。臥床休息要求完全、持續、充足，硬板低床，便于患者坐時足可著地。仰臥時，屈膝屈髖，也可側臥。時間不少于3周。離床時需用腰圍保護，以減少對椎間盤的壓力，半年內不做中等以上體力勞動。癥狀完全緩解后，日常應避免長期坐位姿勢，同時加強腰部肌力鍛煉，減少腰部脂肪，以增加周圍肌肉對椎體的支承力，從而達到長期緩解的效果。由于此法簡單，無創傷，對早期、輕癥及年老患者仍可作為必要的療法。

2 牽引治療

牽引是治療腰椎間盤突出癥最常用的方法，其作用是通過對抗腰肌的自然緊張，增大椎間隙，拉緊褶皺的黃韌帶及關節囊，增加髓核內的負壓回吸力，使突出物回納，擴大椎管容量，緩解對神經根的壓迫。解除肌肉痙攣，緩解腰部疼痛，恢復腰椎正常活動。脊柱制動，能促進炎癥消退，水腫吸收。牽引也可解除腰椎椎間關節的病理性負荷，糾正椎間小關節功能紊亂、半脫位或滑膜嵌鈍，恢復正常對合關系。牽引方法有間歇牽引、持續牽引、自身重量懸吊牽引、三維成角旋轉牽引等，最常用的是持續牽引。董昊等[4]指出牽引時在L3-5腰椎之間的腰下部墊以枕頭，使脊柱后伸位，不僅有利于突出物回納，也有利于損傷修復。牽引時間一般為每次30～60min，1～2次/天，1～2周為1療程。牽引質量應由輕到重，一般不超過體質量質量，男性10～30kg左右，女性5～20kg左右。Judowich（1954）通過對活體和尸體的研究指出，少于體質量的26%的拉力，對腰椎無 任 何 影 響 。 邵 宣 等[5]認 為 牽 引 重 量 不 超 過 15kg， 患 者 可 長 期 耐受，而不引起肌肉痙攣，使脊柱肌肉處于松馳狀態，達到韌帶纖維環 部 分 被 拉 長 的 目 的 。 但 王 立 家 等[6]用 超 體質量 牽 引 （可超 體 質量50%）治療腰椎間盤突出癥600例，近期總有效率91%，遠期96%，證明超體質量牽引療效可靠、安全。曹在杰等[7]應用三維牽引床配合物理療法治療腰椎間盤突出癥1849例，治療時間5～91d，平均9.8d，治愈70.4%，顯著進步15.1%，好轉11.6%，無效2.8%療效滿意。對于髓核巨型突出、纖維環破裂嵌鈍或呈碎片突出或突出物與神經根已有緊密粘連者，牽引則不能改變髓核與神經根的關系，有的甚至加劇癥狀，因此，不宜牽引治療。

3 針灸推拿治療

運用中醫辯證，以疏通督脈與膀胱經之經氣為主，針刺腰椎病變局部經脈循行路線穴位，結合運用按、揉、點、運、拿捏、震顫、斜扳、搖抖、旋轉、復位等手法，可糾正脊柱、骨盆解剖位置失常，解除肌肉痙攣和松解軟組織粘連，改善局部血液循環，促使受傷組織修復，緩解和消除癥狀。陳黎[8]應用針灸加推拿治療腰椎間盤突出癥90例。推拿采用二步十法（按、壓、揉、推、滾和搖、抖、扳、盤、運）隔日一次，每次20min，7次為一療程，一般治療1～5個療程。針灸取腎俞、白環俞、足三里等為主穴，配穴取秩邊、腰陽關等。急性期每日1次，好轉后改為隔日1次。結果，治愈65例，顯效21例，總有效率95%，療效顯著。張世卿[9]采用三穴五法治療腰椎間盤突出癥。取腎俞、陽陵泉、箕門三穴。五法：牽拉，機械骨盆牽引；點揉，用中指點揉腎俞；指拔，用拇指彈拔法作用于腎俞、陽陵泉；彈筋，術者一手掌按于腰骶部，另一手中指于患肢箕門穴處，用力向上彈筋；指推，用雙拇指按于腰椎兩側，向骶部直推。三穴五法的關鍵步驟在于彈筋。箕門穴位于縫匠肌側緣，深層有內收大肌，通過對縫匠肌的彈拔等刺激，引起腰部肌肉的條件反射，使腰部痛點轉移、擴散而逐步消失。并通過松解腰椎周圍軟組織，對腰椎外部力學環境有調整作用，從而達到治療目的。經臨床108例觀察，總有效率為94.44%。于清麗[10]認為，腎虛精虧，督脈閉阻是腰椎間盤突出癥的病機關鍵，治療該病時從溫腎填精、疏通督脈、通絡止痛立法施治，采用溫針灸及推拿手法激發循經感傳現象，取穴腎俞、腰夾脊（L1～S1）、環跳、風市、委中、陽陵泉、三陰交、殷門，懸鐘等。針刺后施以捻轉補法，繼之施以艾條溫針，配合推拿。與單用針刺法作了隨機對照，結果治療組有效率為98.7%，對照組為82.8%，P＜0.01，得出溫針灸結合推拿治療腰椎間盤突出癥療效更好的結論。

4 中醫治療

腰椎間盤突出癥屬于中醫學“痹癥”、“腰腿痛”或“腰痛連膝”的范疇，多由感受風寒濕邪或跌打勞損而致氣血凝滯、筋脈不利或病久經脈失養而致小腿部或足跟部麻木，另外還與腎氣不足，腰膝不堅有關。彭利群[11]將本病分為六型：①氣滯血瘀型，治以行氣活血、化瘀通絡。方用桃紅四物湯加減。②寒濕阻絡型，治以散寒除濕，溫經通絡，方用獨活寄生湯加減。③氣血雙虧型，治以補益氣血、養筋通絡，方用八珍湯加減。④脾腎陽虛型，治以溫補脾腎、舒絡養筋，方用腎氣丸加減。⑤腎陰不足型，治以滋補腎陰，柔筋通絡。方用左歸丸加味。⑥濕熱蘊蒸型，治以清熱利濕、理筋通絡。方用加味二秒散。黃賢武[12]則將該病分為四型：①氣滯血瘀型，治以活血化瘀，行氣止痛，方擬身痛逐瘀湯加減。②濕熱型，治以清熱利濕、活血止痛，方擬龍膽瀉肝湯加減。③風寒濕痹型，治以益肝腎補氣血、祛風濕止痹痛，方擬獨活寄生湯加減。④肝腎虧損，瘀阻督脈型，治以溫補腎陽、通督活血，方擬補腎壯腰湯加減。治療128例，平均療程20d，有效率達90.01%。洪時清[13]用歸熟湯治療本病218例，其中痛痹型102例，著痹型88例，行痹型28例，組方為當歸、熟地、五加皮、石南藤、雙鉤藤、伸筋藤、羌活、獨活、秦艽、牛膝、木瓜、元胡、千年健、稀薟草、甘草。痛痹型加川烏、制草烏、全蟲、細辛，著痹型加潞黨參、全蟲、地龍，行痹型加僵蠶、防風、全蟲。日1劑，水煎服，2周為一療程，優良率達92.7%。

5 物理療法

物理療法是治療腰椎間盤突出癥常用的配合方法，一般配合推拿、按摩、牽引及藥物治療。采用不同的設備，其性能不一。包括超短波、微波電療，低頻脈沖電療，電腦中頻電療，遠紅外熱療，TDP電磁波治療等。物理療法可緩解肌痙攣，使局部血液循環加強，促進肌肉活動后產生的致痛性產物排出，緩解肌肉痙攣性疼痛。改善血液循環，減輕組織張力，使小動脈及毛細血管擴張，血流加速，組織的供氧和能量輸送增加，滲出物清除加快，有利于炎癥消散。林偉等[14]應用遠紅外物理療法與囗服鎮痛抗炎藥雙氯芬酸鈉、鹽酸乙哌立松治療腰椎間盤突出癥作了臨床對比分析，兩組總有效率分別為85.0%和86.7%，療效無顯著性差異（P＞0.05），但前組未發現不良反應，后組在治療期間有一過性惡心，上腹不適，胃痛等不良反應，說明遠紅外治療腰椎間盤突出癥具有設備簡單，安全，有效，無副作用的特點。米文等[15]采用超短波加關節松動術與單純關節松動術對比臨床觀察，超短波200W大功率輸出，振蕩頻率40～68MHz治療，每次15min，10次為一療程，治療后給予關節松動術。對照組單純關節松動術。結果：治療組有效率98.5%，對照組91%，P＜0.05，顯示物理療法對腰椎間盤突出癥有確切療效。畢世慶[16]研究表明，急性炎癥期選用超短波、微波等高頻電療，可改善深部組織血液循環，減輕水腫，促進炎癥代謝產物的消除，緩解血管痙攣。慢性恢復期宜選用低頻脈沖電療、電腦中頻電療、遠紅外熱療、TDP電磁波治療等，可刺激感覺神經和運動神經，以達到鎮靜、止痛作用，促進神經功能恢復，軟化瘢痕，松解粘連。

6 藥物封閉治療

封閉治療機制是阻斷痛覺神經的傳導通路，阻斷疼痛的惡性循環，改善局部血液循環，消除炎性反應，松解粘連組織，有利于髓核的回納復位。主要有硬膜外封閉和骶管封閉治療。劉顯彰[17]認為硬膜外封閉對于突出物較少的單純椎間盤突出癥患者療效最好，因為此類患者椎間盤彈性相對較好，外層纖維環完整，髓核組織未直接接觸神經根，致炎物質也較少，另外椎管相對較寬，神經根未被完全卡壓，尚有活動余地，所受機械性刺激較輕，封閉療法可阻斷痛覺的神經傳導，阻斷疼痛的惡性循環，改善血循環且具有抗炎作用。魏秀吾等[18]對骶管封閉與硬膜外封閉治療腰椎間盤突出癥進行了臨床對比研究。采用曲安奈德40mg，VitB1100mg，VitB121mg，2%利多卡因100mg，用0.9%氯化鈉稀釋為20～30mL，骶管腔注入，2周一次，3次一療程，與硬膜外封閉治療腰椎間盤突出癥療效進行了對比觀察。結果：一次穿刺成功率骶管組為93.3%，硬膜外組為82.5%兩組比較P＜0.05；骶管組、硬膜外組優良率分別為85.0%，93.2%，P＞0.05。結論：骶管封閉和硬膜外封閉均為治療腰椎間盤突出癥的有效療法，能較快解除神經根壓迫和強迫體位。而骶管封閉較硬膜外封閉操作簡單，安全性高。

7 藥物治療

緩解疼痛癥狀的常用藥物主要是非類固醇抗炎藥物，包括：①乙酰水楊酸類，如阿斯匹林等；②非乙酰水楊酸類，如水楊酸鎂等；③非水楊酸鹽類，如布洛芬等。該類藥物短期鎮痛效果良好，但不良反應大，長期療效欠佳。此類藥物還可能損害胃腸道和腎血管，并增加心臟風險。因此，臨床醫師應在用藥前根據患者具體情況充分評估胃腸道及心血管風險，在最短的時間內使用小劑量進行治療。全身靜脈用藥常用的有甘露醇，丹參，地塞米松等。甘露醇不僅是一種有效的脫水劑，而且是一種氧自由基清除劑，有利于清除因神經根缺氧而致自由基增多。地塞米松能很好地減輕無菌性炎癥，二者結合可產生明顯的消炎、消腫作用。丹參注射液有活血化瘀的效果。近年來臨床上也在不斷探索其他的有效治療藥物。史正亮等[19]比較了七葉皂甙鈉加甘露醇與地塞米松加甘露醇治療腰椎間盤突出癥的療效。A組應用七葉皂甙鈉20mg靜脈滴注，1次/天，甘露醇250mL靜脈滴注，2次/天，共7d。B組應用甘露醇250mL靜脈滴注，2次/天，加地塞米松10mg連用4d，地塞米松5mg連用3d，共7d。C組應用甘露醇250mL靜脈滴注，2次/天，共7d。通過對3組患者治療效果的比較，甘露醇加七葉皂甙鈉及甘露醇加地塞米松2組之間療效無明顯差異，但均優于單純應用甘露醇組。由于七葉皂甙比地塞米松不良反應少，應用更安全，所以，甘露醇加七葉皂甙鈉為治療腰椎間盤突出癥的較好方案。陳建偉等[20]采用甲鈷胺0.5mg加0.9%生理鹽水250mL靜脈滴注，每日2次，療程6d，治療腰椎間盤突出癥所致的放射性疼痛、麻木等，取得有效緩解癥狀的效果。甲鈷胺是VitB12的衍生物，有效成分為鈷胺酰胺，參與體內核酸、蛋白質和脂質的代謝，對神經損害具有特異性，可改善神經病變的癥狀，并促進軸突再生，從而促進神經的修復，短時間即可改善疼痛癥狀。

8 綜合治療

腰椎間盤突出癥采用單一非手術療法常不能取得滿意療效，因此臨床上多采用多種療法綜合治療，可取長補短，有效提高治愈率。姚軍等[21]采用推拿、牽引、強的松龍腰椎旁神經根封閉配合針刺綜合治療與單純牽引配合推拿療效進行了對比，結果前者治愈率55%，總有效率93.33%，后者分別為30%，73.33%，P＜0.01，顯示綜合治療可以有效緩解本病的臨床癥狀，提高治療效果。王忠岳[22]采用腰陽關穴注藥，電腦按摩，手法復位，以威靈仙、木瓜、白芍、甘草為基本方隨證加減中藥內服等綜合治療腰椎間盤突出癥73例，總有效率94%，優良率90%。鄭開達[23]采用臥床休息、練功療法、中藥內服，利多卡因、曲安奈德、復方丹參、VitB1、VitB12骶管注射，配合牽引及手法治療等綜合療法，治療本病212例，優良率89.15%。

9 小 結

腰椎間盤突出癥絕大部分可經非手術治療而愈。其治療原理并非將退變突出的椎間盤組織回復原位，而是改變椎間盤組織與受壓神經根的相對位置或部分回納，減輕對神經根的壓迫，松解神經根的粘連，消除神經根炎癥，解除癥狀[1]。目前臨床上非手術治療方法多種多樣，各有優勢和特點。因此應根據患者的病情特點采用多種療法綜合治療，以提高治愈率和緩解率，縮短療程。

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