乳腺癌保乳手術治療療效的臨床觀察

劉建洛 薛玉龍 張彥華

（河南科技大學第三附屬醫院（洛陽東方醫院）普外科，河南 洛陽 471003）

乳腺癌保乳手術治療療效的臨床觀察

劉建洛 薛玉龍 張彥華

（河南科技大學第三附屬醫院（洛陽東方醫院）普外科，河南 洛陽 471003）

乳腺癌；保乳手術

保乳手術已成為乳腺癌手術的經典術式和發展趨勢[1]。與傳統的 根治術相比，更具人性化和科學化，也是乳腺外科界探討的熱點之一。我科1999年至2012年采用保乳手術治療早期乳腺癌共計112例，總結經驗如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1999年至2012年我科采用保乳手術治療早期乳腺癌112例。患者年齡為26～71歲，平均44.5歲。腫瘤均為單發，位于左乳65例，右乳47例。位于外上象限72例，外下象限30例，內上象限7例，內下象限3例。臨床TNM分期：0期11例，Ⅰ期69例，ⅡA期21例，ⅡB期11例。無Ⅲ期病例。腫瘤標本最長徑：0.7～2cm 84例，2.0～3.0cm 26例，3.1～4.0cm 2例。病理：浸潤性導管癌81例，浸潤性小葉癌16例，導管內癌9例，單純癌5例，小葉原位癌1例。

1.2 手術方法

均行腫瘤局部廣泛切除，切緣距腫瘤邊緣1.5～2.5cm，6個切緣標記后作術中快速冰凍切片檢查，98例切緣無癌殘留，14例切緣陽性行擴大切除該切緣后送檢無癌殘留。本組除4例0期病例外，均作腋窩淋巴結清掃。檢出淋巴結數量9～24枚，平均每例14枚；19例腋窩淋巴結轉移，其中16例≤3枚，3例≥4枚。

1.3 術后治療

術后4～8周內均進行全乳及胸壁放療。腋窩淋巴結無轉移的患者采用內切野和外切野照射，瘤床處補加照射劑量。腋窩淋巴結有轉移者，加照鎖骨上區。給予化療74例，術后1～3周開始首次化療，共6個療程，38例未進行化療。進行內分泌治療71例，3～5年療程。術后隨訪6個月～13年（其中3例失訪）。

2 結 果

2.1 術后美容效果

保乳手術后乳房美容效果評判標準為3級：①優：雙乳對稱，乳頭水平差距≤2cm，外形與對側無明顯差異，外觀皮膚色澤正常，手感與對側無差別；②良：乳頭水平差距≤3cm，外形基本正常或略小于對側，手感略差，皮膚顏色有改變；③差：患側明顯縮小，乳頭水平差距≥3cm，皮膚粗糙，色素沉著[2]。術后半年評價：本組患者優級為72.5%（79/109），良級為19.3%（21/109），差級為8.2%（9/109）。

2.2 術后生存及復發

本組平均隨訪48個月，隨訪率97.3%（109/112）。5年生存率均為100%、10年生存率均為99.1%。109例隨訪患者中，1例術后7年同側腋窩及鎖骨上腫瘤復發，治療后遠處轉移死亡。1例乳腺復發，行乳腺全切除及放、化療后目前無復發轉移。1例術后11年出現肺轉移，經赫賽汀化療帶瘤生存。余106例患者無復發。

3 討 論

在西方國家保乳手術已經成為治療女性乳腺癌的主要手術方式，報道顯示已經占到同期乳腺癌手術的50%[3]，我國起步較晚，據不完全 統 計 保 乳 手 術 不 足 同 期 乳 腺 癌 手 術 的10%[4]， 但 已 呈 蓬 勃 發 展 之勢。范江等人運用匹配分析方法證實，東方女性采用保乳手術治療早期乳腺癌的效果與西方國家的研究結果一致[5]，更提供了我國開展保乳手術的科學依據。

納入保乳手術的標準多年來一直有爭論，主要集中在對腫瘤大 小 的 爭 議 ， 有 的 主 張 腫 瘤 ≤ 4cm[6]， 有 的 主 張 ≤ 3cm[7]或 者 更小。相比西方女性，我國女性乳房比例偏小，單純討論腫瘤大小對保乳手術指導意義不大，而腫瘤與乳房體積的比例，或者需要切除的部分與整個乳房的比例是決定能否保乳的關鍵。切除比例過大，剩余乳房形態欠佳，失去保乳的意義，比例適當的標準目前還頗多爭議。判斷保乳手術成功的標準包括兩方面，一方面是乳房形態的美觀程度，一方面是術后生存率。乳腺癌術后復發率一直是困擾醫學界的難題，由于保乳手術手術在我國開展的時間不夠長，遠期復發率還沒有令人信服的結論，但西方國家的遠期復發率和我國的近期復發率都提示，對于早期乳腺癌，保乳手術和傳統的根治術相比，沒有統計學差異。我們在開展保乳手術的早期因選材不當，術后乳房形態欠佳比例達到17.1%（7/41），自2006年后注重了計算兩者的比例而選擇保乳手術，使術后乳房形態優良率達到97.1%（66/68）。

術后放療是保證保乳保乳成功的重要措施[7,8]，一般術后半年內接受放療，越早越好，我們認為在術后1～2個月內開始最適宜，因為傷口已經長牢固，患者機體損害開始恢復，耐受放療的條件完全具備。放療的范圍一般包括患側乳房、腋下及鎖骨上區域。現代腫瘤學已經越來越傾向于認為乳腺癌是一個全身性的疾病，多項研究都證明，即使乳腺癌尚無區域淋巴結轉移，也有發生跳躍性轉移和血行播散的可能[9,10]，如果術后放療結合化療和（或）內分泌治療，更能降低復發率。因此，以保乳手術為主，根據病情輔以化療、內分泌治療、中醫治療、基因治療等多學科的綜合治療，才是早期乳腺癌治療的最優化模式和發展趨勢。

[1]孫慎友.乳腺癌保留乳房手術治療新進展[J].中國普通外科雜志,2004,13(5):363-366.

[2]宣立學,張寶寧.保乳術在乳腺癌治療中的應用[J].中國實用外科雜志,2003,23(10):598-591.

[3]陸云飛,曾健,覃光靈,等.乳腺癌保留乳房手術85例臨床療效及美容效果觀察[J].中國腫瘤臨床,2007,34(5):258-260.

[4]鄭一瓊.乳腺癌保乳綜合治療的研究進展[J].中華乳腺病雜志(電子版),2008,2(2): 190-201.

[5]范江,王磊,吳炅,等.保留乳房治療早期乳腺癌回顧性隊列研究[J].中國實用外科雜志,2006,26(8):595-597.

[6]沈鎮宙,師英強.腫瘤外科手術學[M].南京:江蘇科學技術出版社,2001:98.

[7]姜軍.保留乳房乳腺癌手術相關的手術技術問題[J].中國實用外科雜志,2006,26(12):979-980.

[8]易石堅.乳腺癌保乳手術治療研究進展[J].中國普通外科雜志, 2005,14(4):291-293.

[9]Fisher B,Bauer M,Margolese R,et al.Five-year results of a randomized Clinical trial comparing totalmastectomy and segmentalmastectomy with or with-out radiation in the treatment of breast cancer[J].N Engl J med,1985,312(11): 665-673.

[10]Fisher B,Redmond C,Poisson R,et al.Eight- year results of randomized clinical trial comparing total mastectomy and lumpeetomy with or without irradiation in the treatment of breast cancer[J].N Engl J Med,1989,320(13): 822-828.

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