中藥對子宮內膜異位癥患者有關不孕的治療進展

郝立爽，譚 麗，張婷婷△

(1.上海中醫藥大學，上海 201203;2.上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院，上海 200437)

子宮內膜異位癥(endometriosis，EMs)指具生長功能的子宮內膜組織出現在子宮腔被覆黏膜以外的身體其他部位，可引起疼痛和不孕，嚴重影響女性的生殖健康。

EMs患者發病率在育齡期婦女中占0.5%～5%，在不孕的婦女中占25% ～40%［1］。EMs對不孕的影響是多方面的，其導致不孕的機理目前尚不清楚［2～4］。其中在影響生育力損傷方面有以下幾個觀點，濾泡的生長改變［5］，導致排卵機能障礙和卵母細胞質量低下，黃體期缺陷［6］，受精數減少［7］和異常的胚胎生長［8］。

對EMs相關不孕的治療以提高妊娠率、緩解疼痛和盡可能地延緩復發為主要目的。治療措施包括藥物治療、手術治療、手術聯合藥物治療、輔助生殖技術。藥物治療主要是采用抑制卵巢功能造成低雌激素環境以抑制子宮內膜增殖，而使子宮內膜萎縮。但現有的證據資料顯示西藥治療對子宮內膜異位癥有關不孕的治療是沒有益處［9，10］。

中醫藥對EMs和不孕的治療顯示出一定的優勢，并在手術、現代輔助生殖技術中的各個環節發揮作用?，F把近年來中醫藥治療子宮內膜異位癥相關不孕的研究進行總結。

1 中醫對子宮內膜異位癥相關不孕疾病認識

古代并沒有和EMs完全對應的病名，根據其主要的臨床表現，有關該病的論述散見于“癥瘕”、“痛經”、“不孕”、“月經不調”等論述中。《醫宗金鑒·婦科心法要訣·婦人不孕之故》“女子不孕之故，由傷其任、沖也……或因宿血積于胞中，新血不能成孕;或因胞寒胞熱，不能攝精成孕;或因體盛痰多，脂膜壅塞胞中而不孕”，這與EMs因宿血或因寒凝、熱結、痰凝所致的瘀血內阻不孕有一致性。

不孕發生的病因較復雜，但與本病相關的病因病機主要為多種因素所致的瘀血阻滯、胞脈不暢，兩精不能相合，不能攝精成孕，以上EMs所致不孕的有關論述與這一病因病機基本一致。

臨床上對本病的治療重視病證結合、宏觀辨證與微觀辨病結合。張景岳云:“種子之方本無定軌，因人而藥有所宜。”現代中醫婦科界普遍認為“瘀血阻滯胞宮、沖任”為EMs基本病機，“腎虛血瘀”是本病發生發展的病理基礎，故益腎活血大法貫穿其中。臨床文獻報道中藥對EMs相關不孕的治療可分為單純中藥治療、中藥和西醫治療手段的合并用藥，通過提高子宮內膜容受性、改善排卵功能障礙、降低抗內膜抗體等以提高妊娠率。

2 中藥對EMs不孕患者單獨治療提高妊娠率

2.1 提高子宮內膜的容受性

分子生物學研究發現，整合素亞單位β3是子宮內膜容受性的分子標志物，目前已作為子宮內膜容受性的一個公認的衡量指標［11］。劉艷巧等［12］觀察中藥內異消方劑對整合素亞單位β3在EMs不孕患者子宮內膜上皮細胞中表達的影響，結果顯示該中藥通過降低種植窗期子宮內膜TNF-α表達，而提高整合素亞單位β3表達，增強種植窗期子宮內膜的接受性，以達到臨床提高EMs不孕患者妊娠率的效果。

2.2 改善排卵功能障礙

研究者采用不同的中藥(大多以西藥內美通為對照)，一般療程2～6個月，觀察了EMs患者的最大卵泡直徑、成熟卵泡數目、卵泡未破裂黃素化綜合征(LUFS)的發生率、抗子宮內膜抗體(EMAB)和累積妊娠率的變化。

徐莉等［13，14］觀察補腎活血法對 EMs不孕患者排卵功能和基礎體溫的影響，經6個月經周期治療，治療組2年累積妊娠率為50.0%，對照組(內美通)為33.3%;治療組在治療后最大卵泡直徑、成熟卵泡數目均呈增長態勢，與治療前比較差異有極顯著統計學意義，對照組僅最大卵泡直徑與治療前比較差異有極顯著統計學意義;治療組卵泡 LUFS的發生率治療后呈下降趨勢，與治療前比較差異有統計學意義。中藥組在治療前后黃體時間的高低溫差呈增加趨勢，體溫上升時間及黃體期體溫波動呈下降趨勢;對照組(內美通)在治療前后黃體時間、高低溫差、體溫上升時間和黃體期體溫波動差異無統計學意義。表明補腎活血法治療后可改善排卵功能，能影響基礎體溫，促進卵泡發育，增加排卵率，提示中藥對卵巢功能有調整作用，有效提高妊娠率。

劉勇等［15］觀察了溫經和營方治療EMs不孕患者對排卵功能的影響，經6個月經周期治療，中藥組1年累積妊娠率為73.3%，對照組(GnRH-α聯合低劑量雌、孕激素)為45.0%，2組差異有統計學意義;中藥組能增加最大卵泡直徑，且能增加成熟卵泡個數，而對照組的最大卵泡直徑、成熟泡個數在治療前后差異無統計學意義，中藥組LUFS的發生率治療后呈下降趨勢，與治療前比較差異有統計學意義，而對照組LUFS發生率治療前后差異無統計學意義，顯示溫經和營方能促進卵泡發育增加排卵，故加大受孕率。

巫春英等［16］觀察了通瘀促孕湯治療EMs不孕連用2個月，以內美通為對照，結果2組用藥前的成熟卵泡個數差異無統計學意義，用藥后治療組的成熟卵泡個數與治療前相比差異有統計學意義，對照組的成熟卵泡個數與治療前相比差異無統計學意義，抗子宮內膜抗體(EMAB)效價與同組治療前后比較差異有統計學意義，治療組與對照組比較差異無統計學意義，表明該中藥能一定程度提高EMs患者不孕的妊娠率。

研究者采用益元通閉湯［17］治療 EMs不孕患者，以西藥內美通治療為對照組，連續治療3個月，停藥3個月后，觀察2組最大卵泡直徑、成熟卵泡個數均值、血清EMAB效價比較，組內治療前后差異有統計學意義，組間沒有差異，益元通閉湯治療EMs能顯著增加最大卵泡直徑，降低血清EMAB、TNF-a及IL-6水平，從而提高受孕率。

司徒儀等［18］從外周血 TNF、SOD 水平，研究了補腎活血法治療EMs不孕的作用機理，結果中藥組(補腎活血法)的2年累積妊娠率為50%，對照組(內美通)為33.3%;中藥組外周血TNF水平治療前后差異具有統計學意義，對照組治療前后差異無統計學意義;2組外周血SOD水平治療前后差異無統計學意義。顯示補腎活血法治療EMs不孕癥與內美通有相近的妊娠率，可能是通過降低外周血TNF水平、提高受孕機能、增加受孕率，而不通過影響外周血SOD水平發生作用。

3 中藥用于EMs不孕患者腹腔鏡術后提高受孕率，降低復發率

中藥作為腹腔鏡術后的治療方法之一，已證明是一種有效的治療手段，提高了不同程度EMs患者的妊娠率。

李清秀等［19］觀察了中重度EMs保守性手術，診斷為Ⅲ期或Ⅳ期EMs，術后1周加中醫辨證治療，隨訪1年，中藥組受孕率69.6%，對照組45.4%，顯示腹腔鏡術后結合中藥治療EMs不孕可提高受孕率，降低復發率、提高妊娠率與單純腹腔鏡手術對照組比較差異有統計學意義。羅氏內異方聯合腹腔鏡對輕型EMs不孕患者Thl/Th2的比值有提高作用，改善Th1、Th2此例失衡狀態，有效改善不適癥狀，提高術后受孕率［20］。盧如玲等［21］觀察腹腔鏡結合中醫周期療法治療EMs合并不孕患者的臨床療效，腹腔鏡手術加中醫周期療法治療患者隨訪1年后妊娠率為64%，對照組腹腔鏡手術加內美通治療組的妊娠率為32%，差異有統計學意義，提示腹腔鏡結合中醫周期療法治療EMs合并不孕癥具有特色與優勢。李莉等［22］觀察EMs患者腹腔鏡術后應用羅氏內異方與單純腹腔鏡術后6個月的妊娠率及妊娠前3個月的流產率，結果后者提高6個月的妊娠率并降低了妊娠前3個月的流產率。

齊英華等［23］觀察腹腔鏡手術聯合祛瘀解毒方治療血瘀蘊毒型EMs不孕患者術后1年內的妊娠率為61.33%，單純用腹腔鏡組為45.45%，用藥后3個月，加中藥組血清EMAB陽性轉陰率(44.44%)明顯高于對照組(15.62%)，顯示腹腔鏡手術聯合祛瘀解毒方可有效改善血瘀蘊毒型EMs不孕患者EMAB轉陰，提高臨床妊娠率。趙紅艷等［24］觀察了腹腔鏡保守性手術后用中藥治療EMs合并不孕的妊娠率，并與西藥孕三烯酮做對照，中藥組1年妊娠率為60%，西藥組為32%，差異有統計學意義。說明腹腔鏡保守性手術后用化瘀消癥湯治療，可明顯提高不孕患者的妊娠率。

具春花等［25，26］觀察到中藥加灌腸組妊娠率優于中藥組;2組對EMAB有明顯的改善作用，腹腔鏡術后配合補腎活血方及中藥保留灌腸，該研究表明，腹腔鏡術后配合補腎活血方及莪棱灌腸液保留灌腸治療，可使EMAB轉陰，降低CA125而改善患者盆腔狀態，從而提高受孕率。

4 中藥與 GnRH-α激動劑合用提高行IVFET術患者妊娠率

重度EMs患者自然生育能力低下，大部分需要行輔助生育技術治療。但這些患者行IVF-ET術的成功率遠低于其他不孕原因的患者，其確切作用機制至今未明。在手術處理盆腔子宮內膜異位病灶后，接著用3～6個月的GnRH-α治療，再行IVF-ET術可以部分提高臨床妊娠率，但妊娠后容易流產，其結局仍不能令人滿意［27～29］。盧曉男等［30］觀察了抗異種玉湯聯合促性腺激素釋放激素(GnRH-α)激動劑治療重度EMs不孕患者的臨床療效，結果聯合組妊娠率56%，高于中藥組28%和西藥組32%，且不良反應小于西藥組。治療后聯合組EMAB陽性率20%，低于中藥組48%和西藥組52%。表明抗異種玉湯聯合GnRH-α，調節機體自身免疫機制，降調EMAB，從而提高了輔助生育技術的成功率。

5 中藥聯合人工受精術提高妊娠率

申小靜［31］觀察活血化瘀法聯合人工授精術治療EMs不孕患者，治療組直接用宮腔內人工授精(IUI)加用活血化瘀中藥，累積妊娠率為32.3%;對照組則IUI治療，累積妊娠率為20.6%，顯示腹腔鏡術后結合中藥聯合宮腔內人工授精治療EMs不孕，可提高受孕率。

綜上所述，中醫藥對EMs相關不孕患者的臨床應用，從單獨應用到聯合手術及西藥的應用，在改善排卵功能障礙、提高子宮內膜的容受性、改善基礎體溫、降低抗子宮內膜抗體、提高受孕率、減少復發率等方面都進行了探索，為EMs相關不孕患者的治療提供了一種有效手段。

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