1例高齡壓瘡患者的護(hù)理報(bào)道

陳 霞

（江蘇省海門市中醫(yī)院一病區(qū)，江蘇 海門 226100）

1例高齡壓瘡患者的護(hù)理報(bào)道

陳 霞

（江蘇省海門市中醫(yī)院一病區(qū)，江蘇 海門 226100）

高齡；壓瘡；護(hù)理

壓瘡是局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺血缺氧，營養(yǎng)不良，致皮膚失去正常功能，而引起的組織潰爛和壞死[1]。根據(jù)國外近年來的研究調(diào)查，在急性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，壓瘡發(fā)生率為8.5%～14.7%，甚至更高。我國某醫(yī)學(xué)中心對(duì)住院患者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)壓瘡盛行率為6.4%，壓瘡發(fā)生率為5.6%，其中高危險(xiǎn)群患者的壓瘡盛行率為24.7%，壓瘡發(fā)生率為21.6%[2]。壓瘡是長期臥床和老年患者的一個(gè)災(zāi)難性合并癥，一旦發(fā)生，不僅會(huì)增加患者痛苦，加重病情，還會(huì)讓患者因感染而危及生命。

1 臨床資料

1.1 病史概要

患者男性，90歲，離休，因“腦血栓致左側(cè)肢體偏癱一年”入院，患者有慢性支氣管炎病史30年，腦中風(fēng)病史1年，無吸煙史，無藥物及食物過敏史。入院時(shí)神志淡漠，精神差。查體：T 37.8℃，P 90次/分，R 23次/分，BP 135/85mmHg。體型消瘦，嚴(yán)重營養(yǎng)不良，雙肺呼吸音粗，雙肺底聞及濕羅音。腹平坦，全腹無壓痛及反跳痛，移動(dòng)性濁音陰性。雙下肢輕度凹陷性水腫，四肢肌力、肌張力異常。

1.2 護(hù)理體檢

患者左髖部有一處7cm×7cm圓型壓瘡，創(chuàng)面＞1/2面積黑色焦痂，外周一圈為粉色創(chuàng)面，無滲出物，無潛行，無臭味。其余皮膚完好。braden評(píng)分13分。

1.3 輔助檢查

全胸片示肺部感染，血常規(guī)提示白細(xì)胞計(jì)（WBC）14.32×109L↑（4×109/L ～10×109/L），血紅蛋白（HGB）95g/L↓（110～160g/L），血生化示總蛋白（TP）60g/L（60～80g/L），白蛋白（ALB）31g/L↓（35～55g/L）。

1.4 治療方案

由于患者長期臥床，進(jìn)食障礙，加之大小便失禁，入院后給于留置胃管、留置導(dǎo)尿、吸氧、深靜脈留置，補(bǔ)液于抗感染、活血化淤，白蛋白營養(yǎng)支持等對(duì)癥處理。壓瘡創(chuàng)面請(qǐng)醫(yī)師清創(chuàng)，護(hù)理時(shí)根據(jù)濕性愈合理念，采用新型醫(yī)用敷料配合全身輔助治療。

2 此患者形成壓瘡的危險(xiǎn)因素

2.1 外部因素

①壓力、摩擦力和剪切力的增加：由于患者一年前腦中風(fēng)，導(dǎo)致左側(cè)肢體偏癱，長期臥床，喜歡左側(cè)臥位，移動(dòng)和活動(dòng)能力急劇下降，同時(shí)因家屬缺乏責(zé)任心，幫助其翻身的方法和時(shí)間不到位，造成患者壓力、摩擦力和剪切力的增加。壓力的大小和受壓時(shí)間的長短與壓瘡的形成有密切關(guān)系；摩擦力和剪切力可直接損傷皮膚角質(zhì)層，使皮膚抵抗力下降。②潮濕：因一個(gè)月前患者大小便失禁，使用成人尿不濕，致使皮膚潮濕易受刺激。Allman（1986）提出，大便失禁患者其發(fā)生壓瘡的概率為常人的3倍，主要因?yàn)槟c道排出物含有的細(xì)菌以及殘余消化酵素[2]，能使皮膚保護(hù)能力下降，使皮膚容易發(fā)生破損和感染。

2.2 內(nèi)部因素

①營養(yǎng)不良：患者因長期臥床，攝入的營養(yǎng)減少，且利用吸收能力下降，出現(xiàn)血紅蛋白和白蛋白降低，而低蛋白血癥患者有近75%發(fā)生壓瘡[3]。同時(shí)伴有體形消瘦。②高齡：會(huì)讓患者皮膚松弛、缺乏彈性，皮下脂肪萎縮、變薄，血供減少，毛細(xì)血管更脆弱，感覺遲鈍，皮膚易損性增加。③基礎(chǔ)疾病：腦中風(fēng)后由于左側(cè)肢體感覺喪失，缺乏對(duì)受壓刺激的反應(yīng)，也易發(fā)生壓瘡。

3 傷口處理

3.1 聯(lián)系外科醫(yī)師給予機(jī)械清創(chuàng)，去除黑痂，注意以不疼痛、不出血為原則，降低清創(chuàng)風(fēng)險(xiǎn)。清創(chuàng)前和家屬充分溝通，得到理解和支持。

3.2 清創(chuàng)后使用無菌生理鹽水清洗創(chuàng)面及周圍皮膚，因?yàn)樯睇}水與身體體液濃度一樣，屬等張溶液，對(duì)皮膚組織沒有毒性和刺激性，然后用無菌紗布輕輕吸干創(chuàng)面及皮膚，創(chuàng)面局部涂抹康惠爾清創(chuàng)膠，使創(chuàng)面濕潤，軟化壞死組織，加速自溶性清創(chuàng)。清創(chuàng)膠能提供濕潤環(huán)境，有柔和性減輕疼痛，且本身因無粘性容易被清除。第二層敷料采用泡沫敷料封閉，因泡沫敷料表面半透膜能阻止灰塵和微生物侵入，保持創(chuàng)面濕潤，而且能緩沖外界壓力，順應(yīng)性好，適合髖部骨突處，移除的時(shí)候也不會(huì)損傷創(chuàng)面。使用泡沫敷料前，周圍皮膚擦拭皮膚保護(hù)膜，以更好的保護(hù)皮膚。每1～2d換藥一次。

3.3 7d后，患者黑痂清除，暴露黃色壞死組織，使用清創(chuàng)膠和泡沫敷料繼續(xù)清創(chuàng)。

3.4 9d后換藥觀察創(chuàng)面，部分黃色壞死組織疏松，再次請(qǐng)外科醫(yī)師機(jī)械清創(chuàng)修剪壞死組織。然后繼續(xù)使用清創(chuàng)膠和泡沫敷料加速自溶性清創(chuàng)。每1～2d換藥一次。

3.5 23d后創(chuàng)面有＞1/2紅色肉芽組織，其余為黃色壞死組織，滲液中等。用無菌生理鹽水清洗創(chuàng)面，用無菌紗布吸干創(chuàng)面后，使用藻酸鹽敷料和泡沫敷料覆蓋。兩者聯(lián)合使用，能吸收滲液，為創(chuàng)面提供密閉缺氧濕性愈合環(huán)境，減輕創(chuàng)面粘連和疼痛，加速創(chuàng)面上皮爬行速度。每3～4d換藥一次。

3.6 30d后創(chuàng)面基本都為紅色肉芽組織，滲液量中等。繼續(xù)使用藻酸鹽和泡沫敷料，3～4d換藥一次。隨著精心的換藥和細(xì)心的護(hù)理，創(chuàng)面肉芽組織不斷的爬行，創(chuàng)面面積也不斷的縮小。65d后創(chuàng)面全愈。

4 護(hù)理措施

4.1 加強(qiáng)巡視病房，嚴(yán)密觀察患者生命體征以及皮膚是否清潔，有無受壓，紅腫等異常情況，及時(shí)處理并記錄。

4.2 指導(dǎo)家屬并協(xié)助其至少每2h翻身拍背一次，2h翻身時(shí)如皮膚出現(xiàn)可見性充血反應(yīng)，在15min內(nèi)能消退則認(rèn)為皮膚可以承受2h的壓力，如15min內(nèi)皮膚發(fā)紅不消退，翻身時(shí)間應(yīng)縮短至1h[4]。正確的拍背不僅可以預(yù)防墜積性肺炎的發(fā)生，而且可以促進(jìn)血液循環(huán)，增加皮膚的抵抗能力。翻身時(shí)避免拖、拉、推、拽等動(dòng)作，并保持床頭抬高低于30°角；給患者鼻飼時(shí)，進(jìn)食后一小時(shí)須放低床頭；側(cè)臥時(shí)與床面保持30度角，增加身體與床面的接觸面積，皮膚單位面積所承受的壓力下降，身體比較舒展，患者更加安全舒適，可以有效減輕或避免骨隆部位的受壓[5]。建立翻身卡，嚴(yán)格床頭交接班。

4.3 給予氣墊床及翻身枕使用，并在沒有受損的骨突處給予泡沫敷料加以皮膚保護(hù)，減輕壓力。經(jīng)常巡視檢查墊床連接管有無脫落，電源插嘴有無松動(dòng)等。

4.4 每日用溫水清潔皮膚，保持皮膚清潔、干燥。清潔皮膚時(shí)避免使用肥皂或含乙醇的清潔用品，以免皮膚殘留堿性殘余物。擦洗時(shí)避免用力，以免摩擦力過大損傷皮膚，擦洗的同時(shí)幫助患者進(jìn)行關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，維持關(guān)節(jié)活動(dòng)性和肌肉張力，促進(jìn)血液循環(huán)，防止靜脈血栓。

4.5 保持床單平整、干凈、無皺褶、無碎屑。衣服要寬大柔軟，貼身衣服要全棉，并保持干燥、清潔。

4.6 避免摩擦、潮濕、排泄物等刺激。小便給予留置導(dǎo)尿，大便及汗液應(yīng)及時(shí)擦洗干凈。

4.7 給予留置胃管，鼻飼流質(zhì)，補(bǔ)充營養(yǎng)。根據(jù)醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)充氨基酸、白蛋白、維生素、微量元素等，以補(bǔ)充每日各種營養(yǎng)物質(zhì)的供給，滿足機(jī)體代謝需要，增強(qiáng)機(jī)體組織修復(fù)能力，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

4.8 吸氧。以保證其血氧含量，促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。

4.9 處理創(chuàng)面時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，根據(jù)壓瘡創(chuàng)面情況選擇合適的敷料進(jìn)行治療。

4.10 健康教育。對(duì)患者和家屬進(jìn)行相關(guān)知識(shí)宣教，使患者和家屬了解壓瘡發(fā)生、發(fā)展及預(yù)防的護(hù)理知識(shí)，積極參與預(yù)防和護(hù)理壓瘡的活動(dòng)。

5 護(hù)理體會(huì)

5.1 醫(yī)護(hù)患合作

壓瘡是護(hù)理領(lǐng)域的一個(gè)難題，合理的創(chuàng)面護(hù)理，可以加快愈合的過程。本例在醫(yī)師和護(hù)士治療護(hù)理及家屬的共同配合努力下，根據(jù)濕性愈合理念，采用清創(chuàng)和新型醫(yī)用敷料配合全身輔助治療，取得了良好的效果。

5.2 濕性愈合理念

過去普遍認(rèn)為創(chuàng)面干燥清潔有利于愈合，現(xiàn)在則認(rèn)為在濕潤有利于調(diào)節(jié)創(chuàng)面氧張力，促進(jìn)毛細(xì)血管形成，促進(jìn)壞死組織和纖維蛋白的溶解，有利于各種生長因子的釋放，有利于細(xì)胞增殖和分化，保護(hù)創(chuàng)面末梢神經(jīng)，減輕疼痛，還能減低感染，保溫保濕。

5.3 清創(chuàng)配合敷料的選擇

在早期創(chuàng)面清創(chuàng)階段，必須徹底清除創(chuàng)面黑色和黃色組織，但要注意創(chuàng)面的出血量。在不同時(shí)期要根據(jù)敷料的特點(diǎn)，針對(duì)性的選擇對(duì)創(chuàng)面有價(jià)值的敷料，沒有哪一種敷料具備所有理想敷料的特點(diǎn)，也沒有哪一種敷料適用于一個(gè)創(chuàng)面的各個(gè)階段，所以需要我們準(zhǔn)確評(píng)估創(chuàng)面，選擇適合的方法和與之相適宜的敷料，給創(chuàng)面提供一個(gè)良好的愈合環(huán)境。

5.4 全身輔助治療

通過對(duì)疾病和全身的支持治療，在患者出現(xiàn)進(jìn)食障礙時(shí)，及時(shí)選擇不同營養(yǎng)供給途徑，如鼻飼，靜脈營養(yǎng)等，做好營養(yǎng)的充分補(bǔ)給，以促進(jìn)創(chuàng)面的盡快愈合。

[1] 李小寒,尚少梅.基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008: 81-82.

[2] 于博芮.最新傷口護(hù)理學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2008:132-134.

[3] 李旭,李勤,劉曉丹.預(yù)防壓力性潰瘍的護(hù)理[J].國際護(hù)理學(xué)雜志, 2007,26(12):1334.

[4] 胡愛玲,鄭美春,李偉娟.現(xiàn)代傷口與腸造口臨床護(hù)理實(shí)踐[J].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2010:126.

[5] 蔣琪霞,劉云.成人壓瘡預(yù)測(cè)和預(yù)防實(shí)踐指南[M].南京:東南大學(xué)出版社,2009:67.

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1671-8194（2013）11-0338-02