肺血管疾病診治新觀念

何建國(guó)

·觀點(diǎn)·

肺血管疾病診治新觀念

何建國(guó)

肺血管疾病指肺血管結(jié)構(gòu)和/或功能異常引起的局部或整體肺循環(huán)障礙[1]。肺血管疾病包括獲得性和先天性肺血管?。淮笱芎托⊙苁芾鄣姆窝懿?；肺動(dòng)脈受累和肺靜脈受累以及肺毛細(xì)血管受累的肺血管病。由此可見(jiàn)，肺血管疾病是肺循環(huán)障礙的總稱。肺血管疾病學(xué)的發(fā)展經(jīng)歷了大約百年的歷史，到本世紀(jì)肺血管疾病的診斷和治療已經(jīng)發(fā)生翻天覆地的變化，特別是近年來(lái)肺血管病發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展，轉(zhuǎn)化為臨床診治的新技術(shù)，極大地提高了肺血管疾病的診治水平，已成為轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)領(lǐng)域杰出代表性學(xué)科之一。因此，肺血管疾病診治新觀念層出不窮。

1　科學(xué)規(guī)范應(yīng)用相關(guān)專業(yè)名詞術(shù)語(yǔ)

中華 醫(yī)學(xué) 雜志 2010-06-01 刊登 了王 辰、謝萬(wàn)木 和程顯聲 教授的專家論壇[2]，強(qiáng) 調(diào)應(yīng)當(dāng)規(guī) 范“Pulmonaryhypertension”及其相關(guān)術(shù)語(yǔ)的中文名詞?！癙ulmonaryhypertension”應(yīng)譯為“肺動(dòng)脈高壓 ”，“Pulmonary arterialhypertension”應(yīng)譯為“動(dòng)脈性肺動(dòng)脈高壓”。正如文中所指出，目前，國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)某些名詞的翻譯和規(guī)范使用上的意見(jiàn)不一致，如“Pulmonaryhypertension”譯為“肺動(dòng)脈高壓 ”、“肺高壓 ”、“肺高血壓 ”、“肺循環(huán)高壓 ”；而“Pulmonary arterialhypertension”則譯為“肺動(dòng)脈高壓 ”、“動(dòng)脈性肺動(dòng)脈高壓”、“動(dòng)脈型肺動(dòng)脈高壓”等。這極易引起概念的混淆，不利于我國(guó)肺動(dòng)脈高壓防治與研究開(kāi)展，有必要進(jìn)行規(guī)范和統(tǒng)一。

2　肺循環(huán)與右心的整體觀念

隨著右心功能對(duì)疾病預(yù)后的重要性被相繼認(rèn)識(shí)，右心的價(jià)值逐漸被重視[3]。重新認(rèn)識(shí)右心、重新定位右心是國(guó)際心血管病領(lǐng)域的新觀念和新視角，以右心——肺循環(huán)的整體觀念探索肺血管疾病的診療措施是未來(lái)的發(fā)展方向。正因?yàn)榇耍绹?guó)國(guó)家心肺和血液研究所于 2006 年將其列為心血管領(lǐng)域今后重點(diǎn)的研究方向，并建議優(yōu)先支持有關(guān)右心的研究工作。由于右心室有著不同于左心室的解剖結(jié)構(gòu)如幾何形狀等、生理功能如運(yùn)動(dòng)方式等、以及病理狀態(tài)下的病理生理如對(duì)壓力超負(fù)荷和容量超負(fù)荷的反應(yīng)不同等諸多方面，因此，評(píng)價(jià)右心功能的技術(shù)和方法與左心不同。認(rèn)為有前景的評(píng)價(jià)右心功能的技術(shù)和方法主要包括組織多普勒超聲檢測(cè)三尖瓣環(huán)收縮期位移和速度[4]；核素顯像技術(shù)檢測(cè)右心室葡萄糖和脂肪酸代謝變化[5]以及被認(rèn)為評(píng)價(jià)右心功能金標(biāo)準(zhǔn)的磁共振顯像技術(shù)檢測(cè)右心室腔容積、右心室心肌質(zhì)量、右心室射血分?jǐn)?shù)及每搏量和右心指數(shù)。血清生物學(xué)標(biāo)記物的研究也處于不斷探索中[6]。

3　細(xì)胞免疫功能失調(diào)和病毒感染在肺血管疾病發(fā)病機(jī)制中的新認(rèn)識(shí)

美國(guó)呼吸與重癥醫(yī)學(xué)雜志連續(xù)刊登了5篇論文[7-11]報(bào)道了同濟(jì)大學(xué)同濟(jì)醫(yī)院王樂(lè)民教授課題組的研究工作。根據(jù)研究結(jié)果提出了肺血管疾病發(fā)病機(jī)制的新觀點(diǎn)，主要包括：①細(xì)胞免疫功能失調(diào)是肺血栓栓塞癥（肺栓塞）發(fā)生和發(fā)展的重要機(jī)制；②病毒感染及其對(duì)機(jī)體損傷在肺栓塞和肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生和發(fā)展中的重要作用；③通過(guò)分析導(dǎo)致肺栓塞的血栓蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)，科學(xué)解釋了急性肺栓塞的溶栓時(shí)間窗。這些新觀點(diǎn)為進(jìn)一步研究肺栓塞栓塞癥和肺動(dòng)脈高壓的發(fā)病機(jī)制、診斷和治療提供了新的思路。

4　中危急性肺栓塞的治療策略

PEITHO 研 究[12]是國(guó) 際 上證 據(jù) 級(jí)別 最高的 有關(guān)中危急性肺栓塞溶栓治療與安慰劑的對(duì)比研究。以血壓正常、影像學(xué)提示有右心功能不全和血清肌鈣蛋白陽(yáng)性的中?；颊邽檠芯繉?duì)象。兩組患者基礎(chǔ)治療均包括支持治療和抗凝治療。隨機(jī)1006例患者，替奈普酶組 506 例，安慰劑組 500 例。結(jié)果表明 7天內(nèi)全因死亡率兩組無(wú)明顯差別，血流動(dòng)力學(xué)障礙的發(fā)生率安慰劑組顯著高于替奈普酶組，出血發(fā)生率包括中風(fēng)的發(fā)生率替奈普酶組高于安慰劑組。長(zhǎng)期隨訪如5年，10年或更長(zhǎng)時(shí)間的結(jié)果將會(huì)提供更多的科學(xué)證據(jù)，回答更多的科學(xué)問(wèn)題。

國(guó)內(nèi)外有專家建議[13]：

4.1對(duì)中危急性肺栓塞進(jìn)行基于影像學(xué)、生物學(xué)標(biāo)記物、臨床病情和安全性評(píng)估的進(jìn)一步分層是非常必要的；

4.2患有急性右心功能障礙（影像學(xué) ）和心肌損傷（肌鈣蛋白）的患者，即使在臨床表現(xiàn)是穩(wěn)定的，也需早期血管再通治療。如果出血風(fēng)險(xiǎn)低，尤其顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)低，應(yīng)實(shí)施溶栓治療；

4.3對(duì)大于或等于 75 歲的患者減少溶栓藥物劑量50%，可明顯減少出血的發(fā)生率，特別是顱內(nèi)出血的發(fā)生率。在 PEITHO 研究中，對(duì)大于或等于 75歲的患者減少 50% 的替奈普酶劑量后，無(wú)顱內(nèi)出血病例發(fā)生，而修正前顱內(nèi)出血的發(fā)生率為 8.1%；

4.4綜合評(píng)估獲益風(fēng)險(xiǎn)比，動(dòng)態(tài)觀察病情變化，適時(shí)調(diào)整治療策略。

5　肺血管疾病和右心室功能障礙的新理念和未來(lái)治療

2012-09-10 至 2012-09-15 在美國(guó)加州蒙特利爾召開(kāi)了第一屆肺血管病和右心室功能障礙專題會(huì)議，這次會(huì)議是具有奠基石意義的重要會(huì)議，以基礎(chǔ)科學(xué)為重點(diǎn)、強(qiáng)調(diào)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)和跨學(xué)科聯(lián)合攻關(guān)、著眼于未來(lái)有潛力應(yīng)用于臨床的新發(fā)現(xiàn)。新理念和未來(lái)治療策略主要包括[14]∶

5.1提出了肺動(dòng) 脈高壓新的基因、 遺傳學(xué)機(jī)制，如“BMPR2 突變、microRNA 介導(dǎo)的基因調(diào)節(jié)，SOD2的基因沉默等可被探索成為新的肺動(dòng)脈高壓診斷和治療方法。用遺傳學(xué)研究的新發(fā)現(xiàn)開(kāi)拓肺動(dòng)脈高壓的治療。

5.2肺血管病的發(fā)生和發(fā)展在很大程度上與細(xì)胞過(guò)度增生、抗凋亡、炎癥有關(guān)，而血管收縮是肺血管病發(fā)生病理變化的一小部分因素。

5.3右心室是肺動(dòng)脈高壓預(yù)后決定性因素，也是重要的治療靶點(diǎn)。右心室是否可以不受肺血管本身治療效果的影響來(lái)作為治療動(dòng)脈性肺動(dòng)脈高壓的治療靶點(diǎn)。

5.4干細(xì)胞、祖細(xì)胞和分化的血細(xì)胞在肺血管病修復(fù)過(guò)程中發(fā)揮重要作用。

5.5將類似于治療癌癥的方法應(yīng)用于動(dòng)脈性肺動(dòng)脈高壓的治療。

5.6通過(guò)代謝策略來(lái)治療肺血管病。

5.7用于治療第 1 類肺動(dòng)脈高壓的方法可否用于第 2類至第5類肺動(dòng)脈高壓。

5.8以細(xì)胞為基礎(chǔ)和遺傳控制的策略是否優(yōu)先于其他治療方法。

5.9開(kāi)展創(chuàng)新性的臨床試驗(yàn)。

6　參考文獻(xiàn)

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[2]王辰 , 謝萬(wàn)木 , 程顯聲 . 應(yīng)當(dāng)規(guī)范“Pulmonaryhypertension”及其相關(guān)術(shù)語(yǔ)的中文名詞 . 中華醫(yī)學(xué)雜志 , 2010, 91：1443-1445.

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（編輯：梅平）

收稿日期：（2013-09-12）

作者單位：100037北京市，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院心血管病研究所阜外心血管病醫(yī)院肺血管病診治中心

作者簡(jiǎn)介：何建國(guó)教授博士博士研究生導(dǎo)師主要從事肺血管臨床研究Email: hejianguofw@gmail.com

中圖分類號(hào)：R541.4

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C

文章編號(hào)：1000-3614（2013）08-0640-02

doi:10.3969/j.issn.1000-3614.2013.08.023