冠狀靜脈源性顯性旁道體表心電圖特征分析

吳梅瓊，張建成，陳林，林亞洲，吳衛，楊志平，陳建泉

冠狀靜脈位于右后間隔，由于存在特殊的解剖特點和電生理特性，射頻消融的難度遠大于普通右后間隔旁道，其消融成功率偏低，手術時間和X線曝光時間長。術前對冠狀靜脈旁道的定位，可以縮短腔內電生理診斷的時間，節省手術曝光時間，提高射頻消融術的成功率。

1 資料與方法

研究對象：選擇2008-01至2013-05在福建省立醫院行射頻消融治療的顯性右后間隔旁道的96例住院患者作為受試對象。術前竇性心律時12導聯的體表心電圖特點：V1導聯QRS主波向下，V1導聯δ波負向， Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯δ波負向，根據心電圖旁路定位為右后間隔旁道[1]。術前常規進行心電圖、X線胸片、心臟彩色多普勒、肝腎功能、術前四項檢查，證實無器質性心臟病。

研究方法：經左鎖骨下靜脈置冠狀竇電極，股靜脈4極電極于高位右心房，希氏束電極和右心室標測電極。大頭消融導管經股靜脈途徑到達三尖瓣附近，竇性心律下標測，以消融導管標測到旁路電位或房室融合波為消融靶點。采用溫度控制消融，預設溫度60℃進行消融，功率為30～40W，冠狀靜脈源性旁道常規消融無效時采用冷鹽水消融，冷鹽水預設的溫度為40℃，功率為35～40W。

術前心電圖分析項目： ①胸前導聯R/S波＞1移行帶，即QRS波群主波由向下轉為向上導聯；②Ⅱ導聯δ波負向絕對值。

隨訪：電話或書信隨訪3～60個月，無心動過速發作。3個月電話通知患者來院行心電圖檢查，同時詢問是否有心動過速發作病史。如無心動過速發作史，心電圖檢查為竇性心律，即診斷為消融手術成功。

2 結果

96例右后間隔旁道中，術后確診冠狀靜脈源性顯性旁道11例，其中8例為冠狀靜脈竇口顯性旁道，3例為心中靜脈顯性旁道。11例冠狀靜脈顯性旁道的體表心電圖特征見表1。11例冠狀靜脈的消融結果見表2。例5冠狀竇口顯性旁道典型體表心電圖見圖1，例3心中靜脈顯性旁道體表心電圖見圖2。

表2 11 例冠狀靜脈顯性旁道的消融結果

圖1 例5冠狀竇口顯性旁道體表心電圖

圖2 例3心中靜脈顯性旁道體表心電圖

在96例顯性右后間隔旁道中，其中11例為冠狀靜脈源性顯性旁道。96例顯性右后間隔旁道根據Ⅱ導聯δ波是否顯著負向分為兩組，25例患者的體表心電圖Ⅱ導聯δ波顯著負向和71例患者的Ⅱ導聯δ波無顯著負向。25例中有8例術后確診為冠狀竇口，71例中有3例術后確診為冠狀竇口，冠狀靜脈竇源旁道敏感性為72.7%（8/11），特異性為80%（68/85）。

96例顯性右后間隔旁道根據是否胸前導聯R/S比值＞1的移行帶在V2導聯，且Ⅱ導聯δ波顯著負向分為兩組，即7例胸前導聯R/S比值＞1的移行帶在V2導聯且Ⅱ導聯δ波顯著負向和89例末滿足以上兩個條件。7例術后旁道定位確診為冠狀竇口，89例中有4例術后確診為冠狀竇口，85例為除冠狀靜脈旁道之外的顯性右后間隔旁道，冠狀靜脈竇源旁道敏感性為 63.6%（7/11），特異性為 100%（85/85）。

11例冠狀靜脈源性旁道中，8例冠狀竇口顯性旁道位于竇口內約0.5～1 cm處，偏下緣。冠狀竇口顯性旁道消融靶點圖見圖3。8例需冷鹽水才能消融成功，有1例復發。8例冠狀竇口顯性旁道中，7例患者的體表心電圖V1導聯呈QS型，1例患者的體表心電圖V1導聯呈rS型，Ⅱ導聯δ波均顯著負向，呈QS型，7例患者的胸前導聯移行在V2導聯，1例患者的胸前導聯移行在V3。3例心中靜脈顯性旁道中，1例患者的V1導聯呈QS型，2例患者的V1導聯呈rS型，2例患者的Ⅱ導聯δ波無顯著負向，呈qrS型，胸前導聯移行全在V2導聯（表1，2）。

圖3 冠狀竇口顯性旁道消融結果圖

3 討論

冠狀靜脈旁道位于心臟右后間隔中，此區域是房室環中結構最復雜區域。冠狀靜脈旁道約占后間隔旁道的9%～24%[2]，我們在常規左右后間隔標測試消融無效的情況下，應考慮旁道位置較深或位于心外膜，在進行冠狀靜脈造影后，消融導管在冠狀靜脈竇內標測，如無滿意靶點，則在心中靜脈內標測，找到滿意靶點后在竇性心律下試放電，有效后再酌情鞏固放電。如能在術前判斷為冠狀靜脈旁道，更早采取冷鹽水，有可能提高其成功率，縮短手術時間和X線曝光時間，減少并發癥發生。楚建民等[3]研究發現，低能量冠狀靜脈竇射頻導管消融可以安全、有效的阻斷房室旁路。

右后間隔旁路距希氏束較遠，黃從新等[4]發現冠狀竇至致密結的距離大致為1 cm，但與房室結慢徑較近，發生傳導阻滯的幾率低于前及中間隔旁路，一般放電功率同右側壁旁路，可用30～40 W放電。冠狀靜脈竇口附近組織為致密組織，廣泛并且不均勻。消融所需能量較普通旁道高，本組病例中，有8例冠狀靜脈顯性旁道普通溫控消融時能量功率低，僅為數瓦，后改用冷鹽水才能達到滿意的消融功率。若旁道位于竇口，常需竇口周邊多部位放電，曝光時間也較普通右后間隔長得多 。

本組中有1例冠狀竇口顯性旁道即刻消融未成功，術中消融時旁道阻斷，體表心電圖δ波消失，停止消融后旁道恢復，予冷鹽水及反復多次消融，旁道仍存在，考慮旁道位于冠狀竇口較深或位于心外膜。本組心中靜脈顯性旁道中，2例患者在術中出現劇烈疼痛，阻抗高，予鎮痛及鎮靜后，采用冷鹽水后才成功消融。有1例患者心中靜脈旁道在消融大頭接觸時旁道有阻斷的趨勢，放電時顯示滿意的消融能量，未用冷鹽水，旁道阻斷，消融成功。

文獻示Ⅱ導聯δ波顯著負向右后間隔顯性旁道位于冠狀竇，右后間隔旁道的胸前導聯R/S比值＞1的移行帶多在V3導聯，然而本組研究示冠狀靜脈旁道卻一般在V2導聯移行。所以本文就這兩項指標，觀察右后間隔顯性旁道的體表心電圖特點合并有這兩項指標是否提示旁道位于冠狀靜脈。

有研究報道，胸前導聯R/S比值＞1的移行帶多在V3導聯是右后間隔顯性旁道的重要特征之一，但是此特征不適合于冠狀靜脈顯性旁道[5]。金華等[6]研究指出，冠狀靜脈顯性旁道V2導聯呈R型、Rs型，提示移行帶在V2導聯。本研究也顯示冠狀靜脈顯性旁道體表心電圖胸前導聯R/S比值＞1的移行帶在V2導聯，似乎與右后間隔旁道的特征相矛盾。左后間隔顯性旁道胸前導聯移行在V2導聯，冠狀靜脈源性旁道位于心中靜脈、冠狀竇口等，旁道偏向左側，符合左后間隔顯性旁道特點。

冠狀靜脈顯性旁道的除極方向與Ⅱ導聯的除極方向剛好相反，所以體表心電圖表現為δ波顯著負向，Takahashi等[7]報道成功消融的23例冠狀靜脈旁道中，Ⅱ導聯δ波顯著負向的敏感性為100%，特異性為79%。有研究提示，Ⅱ導聯δ波顯著負向的右后間隔顯性旁道提示位于冠狀靜脈[8]。本組結果也證實：Ⅱ導聯δ波顯著負向的右后間隔旁道診斷冠狀靜脈顯性旁道的敏感性為72.7%（8/11），特異性為80%（68/85）。

本文進一步研究了同時具備這兩種特征對冠狀靜脈顯性旁道診斷的影響。結果表明，同時具備胸前導聯R/S比值＞1的移行帶在V2導聯、Ⅱ導聯δ波顯著負向這兩個特征，診斷冠狀靜脈顯性旁道的敏感性為63.6%（7/11），特異性為100%（85/85），較Ⅱ導聯δ波顯著負向單一特征對診斷的特異性更高。本組2例心中靜脈顯性旁道的體表心電圖特點不具有Ⅱ導聯δ波顯著負向特點，提示具備這兩種特征的右后間隔顯性旁道多是冠狀竇口顯性旁道。

[1] 鄧華 , 張奎俊 , 吳寧 , 等 . 預激綜合征體表心電圖的旁路定位 . 中華心血管病雜志 , 1995, 23： 16-20.

[2] Langberg JJ, Man KC, Vorperian VR, et al. Recognition and catheter abalation of subepicardial accessory pathways. J Am Coll Cardiol,1993, 22： 1100-1104.

[3] 楚建民, 馬堅, 王方正, 等. 經冠狀靜脈竇射頻導管消融房室旁路的療效和安全性 , 中國循環雜志 , 2000, 15： 289-290.

[4] 黃從新. 心臟電生理學新概念(1)： 對房室交界區解剖生理的認識現狀 . 中國循環雜志 , 2001, 16： 4-5.

[5] 楊曉靜. B型預激綜合征左、右后間隔旁道體表心電圖定位鑒別診斷探討 . 實用心電學雜志 , 2007, 16： 128-129.

[6] 金華, 郭繼鴻, 許原, 等. 冠狀靜脈內導管射頻消融治療后間隔心外膜房室旁道的臨床研究. 中國心臟起搏與心電生理雜志, 2000,14： 29-31.

[7] Takahashi A, Shan DC, Jais P, et al. Specific electrocardiographic feartures of manifest coronary vein poster septal accessory pathways. J Cardiovasc Electrophysiol, 1998, 9： 1015-1025.

[8] 張澍. 衛生部心血管病介入診療技術培訓教材： 心律失常分冊. 2版 . 北京 ： 衛生部醫政司 , 2013. 167-170.