肥厚型梗阻性心肌病患者行化學消融術后癥狀復發再次行化學消融療效觀察

李成洋, 李占全, 蘇昊，石蘊琦，羅德鋒

目前經皮室間隔心肌化學消融術（PTSMA）是治療肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）的有效方法[1-5]之一。但此種方法并非根治手段，術后仍有少部分患者存在癥狀復發的可能，關于HOCM患者術后癥狀復發的治療則成為棘手的難題。這部分復發患者是否可以再次行PTSMA治療成為一個值得探討的課題，而這方面的研究卻鮮有報道。本研究分析HOCM患者行PTSMA術后癥狀復發再次行PTSMA治療的療效和安全性，為HOCM患者行PTSMA術后癥狀復發的再次PTSMA治療提供借鑒。

1 資料和方法

研究對象：收集我院1998-07至2013-06做PTSMA的HOCM患者共242例，術后癥狀復發再次行化學消融治療患者7例，其中女性 4 例（57.1 %）,男性 3例（42.9%）,第一次行PTSMA患者年齡33～68（ 48.00±12.65） 歲，第二次 行 PTSMA 患 者 年 齡35～73（ 52.43 ±13.45）歲，術后癥狀復發時間 6～119（54.29±36.23）個月。收集此7例患者術中及術后近期（≤30天）臨床資料。入選標準：有明顯的臨床癥狀，例如暈厥，心絞痛或心功能不全（心功能NYHA分級Ⅲ-Ⅳ或Ⅱ級合并猝死危險因素）；藥物治療效果不佳，愿意接受PTSMA治療者;超聲提示，室間隔肥厚＞ 15 mm；流出道狹窄＜ 11 mm; 收縮期前向運動(SAM)征陽性，導管測壓顯示左心室流出道壓力階差(LVOTPG)靜息時≥ 50 mmHg；或靜息時≥ 30 mmHg,應激時≥70 mmHg；能夠確定靶間隔支血管，且球囊能到位。排除標準：非梗阻性心肌病；合并需要外科手術同時解決的其他心臟疾患，如：瓣膜病，需行冠狀動脈旁路移植術的冠心病；合并嚴重的二尖瓣病變；不能確定靶間隔支及球囊在間隔支固定不確切者。

經皮室間隔心肌化學消融術方法：術前行冠狀動脈造影，測定雙通道LVOTPG。術前置入臨時起搏器，依經皮冠狀動脈成形術（PTCA）技術沿導引鋼絲將合適直徑的over-the-wire球囊送入擬消融的間隔支內(通常為第一間隔支)；通過中心腔注射造影劑觀察有無造影劑通過側支血管進入前降支或其它大血管，及觀察該間隔支的分布區域大小，球囊充盈封閉擬消融的間隔支10～30分鐘后，若患者心臟聽診雜音明確減輕或LVOTPG下降者證明該靶血管為“罪犯”血管，通過球囊中心腔緩慢注入96 %～99 %的無水酒精1～3 ml。注射酒精時應嚴密觀察患者的心率及心律變化，胸痛的嚴重程度等。亦可于注射酒精前，先靜注杜冷丁或嗎啡，以減輕患者的胸痛反應；如LVOTPG下降不滿意，可選擇第二靶血管重復以上治療。

統計學方法：使用SPSS 13.0軟件包進行統計學分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

7例HOCM患者經皮室間隔心肌化學消融術結果：第一次PTSMA靜息狀態下術后比術前及早搏后術后比術前LVOTPG明顯下降[（16.00±16.69）mmHg vs (66.29±27.26)mmHg；(46.43±28.39)mmHg vs (125.71±32.59) mmHg]， 第 二 次 PTSMA靜息狀態下術后比術前及早搏后術后比術前LVOTPG 亦 明 顯 下 降 [（12.57±10.94）mmHg vs (60.86±43.65) mmHg； (50.43±35.66) mmHg vs (123.29±42.22) mmHg]， 差異均有統計學意義（P＜0.05～0.001）。表 1

表1 7例肥厚型梗阻性心肌病患者兩次經皮室間隔心肌化學消融前后左心室流出道壓力階差變化( ±s， mmHg)

表1 7例肥厚型梗阻性心肌病患者兩次經皮室間隔心肌化學消融前后左心室流出道壓力階差變化( ±s， mmHg)

注： PTSMA：經皮室間隔心肌化學消融術 1 mmHg=0.133 kPa

左心室流出道壓力階差術前 術后 P值第一次PTSMA靜息 66.29±27.26 16.00±16.69 0.001早搏后 125.71±32.59 46.43±28.39 0.000第二次PTSMA靜息 60.86±43.65 12.57±10.94 0.015早搏后 123.29±42.22 50.43±35.66 0.004

二次經皮室間隔心肌化學消融術的結果比較：酒精用量第二次 PTSMA 治療 [1.5～3.5 (2.39±0.79)ml]與第一次 PTSMA 治療 [1.5～3.0 (2.21±0.64) ml]比較，差異無統計學意義（P=0.663）。術前、術后靜息LVOTPG 變化值第二次 PTSMA [Δ（ 48.29±36.71）mmHg]與第一次 PTSMA[Δ（50.29±25.96）mmHg]比較， 差異無統計學意義（P=0.908），早搏后LVOTPG變化值第二次PTSMA與第一次PTSMA比較 [ Δ（72.86±26.40）mmHg vs Δ（79.29±18.80）mmHg]差異也無統計學意義（P=0.609）。表2

表2 7例肥厚型梗阻性心肌病患者行兩次經皮室間隔心肌化學消融術中酒精用量及左心室流出道壓力階差變化值比較（±s）

表2 7例肥厚型梗阻性心肌病患者行兩次經皮室間隔心肌化學消融術中酒精用量及左心室流出道壓力階差變化值比較（±s）

注：LVOTPG：左心室流出道壓力階差 PTSMA： 經皮室間隔心肌化學消融術

第一次PTSMA 第二次PTSMA P酒精用量（ml） 2.21±0.64 2.39±0.79 0.663術前術后靜息LVOTPG變化值(ΔmmHg) 50.29±25.96 48.29±36.71 0.908早搏后LVOTPG變化值(ΔmmHg) 79.29±18.80 72.86±26.40 0.609

兩次PTSMA術后患者近期（≤30天）臨床并發癥發生情況比較：第一次PTSMA患者發生完全性右束支傳導阻滯1例, Ⅲ度房室傳導阻滯1例，經臨時起搏及藥物治療后好轉；第二次PTSMA患者中1例73歲女性患者術后住院期間發生急性左心衰竭，治療未好轉死亡，另1例發生Ⅲ度房室傳導阻滯，經臨時起搏及藥物治療后好轉；兩次PTSMA術后總并發癥的發生率比較，差異無統計學意義（P=1.00）。

3 討論

HOCM因其肥厚的心肌造成左心室流出道(LVOT)梗阻而得名，是最常見的一種心肌紊亂疾病，呈家族性、常染色體顯性方式遺傳[6]。由于患者臨床癥狀多樣，生活質量差，治療困難，預后差，猝死率較高，目前所有的治療方法均不能徹底根治HOCM，經PTSMA因其創傷小、療效確切，近年在HOCM患者的治療中得到了相當的應用，PTSMA[1、2、7]通過介入手段，在供應室間隔心肌血運的一支或數支前間隔支動脈內注入無水乙醇，使肥厚的室間隔心肌缺血壞死，從而減輕或消除左心室流出道梗阻，改善癥狀，提高心功能，其近、中及遠期療效的可靠性與外科手術相當。

本研究中7例HOCM患者第一次行PTSMA的術后靜息及早搏后左心室流出道壓力階差明顯降低，第二次PTSMA亦得到了相同的結論，術后靜息及早搏后左心室流出道壓力階差明顯降低，提示我們對于PTSMA術后癥狀復發的HOCM患者，第二次PTSMA同第一次PTSMA一樣有效。

為什么第一次消融有效后患者癥狀還會復發呢？我們認為雖然化學消融使肥厚的室間隔心肌缺血壞死，從而減輕或消除左心室流出道梗阻，但PTSMA術后未被消融的間隔支血管可能會代償增粗，使間隔部的血液供應恢復。而HOCM本身是一種家族性、常染色體顯性方式遺傳的心肌紊亂疾病[6]，雖然PTSMA閉塞了血管，但室間隔部心肌本身的遺傳生長特性并未發生改變，一但血液供應恢復，室間隔部心肌便開始恢復生長，從而使得被消融的室間隔再度增生肥厚，本研究中的復發病歷復查造影的結果證實了我們的這種推測。本研究中第二次行PTSMA患者并發癥的總發生率與第一次行PTSMA患者無明顯統計學差異（P=1.000），但第二次行化學消融患者的心臟儲備功能和應激耐受性可能隨著年齡的增長而下降，行PTMSA可能面臨著更大的手術風險。本研究中一位73歲行二次PTSMA的老年女性患者術后發生左心衰，治療無效死亡，提示我們高齡患者行第二次PTSMA的風險可能更大，這與本中心先前的研究結果一致[3]。

本研究提示我們：① HOCM患者行PTSMA術后癥狀復發的患者應盡早行冠狀動脈造影及LVOTPG測定，確定是否需要行再次PTSMA。② 我們認為HOCM本身是一種家族性、常染色體顯性方式遺傳的心肌紊亂疾病，雖然PTSMA閉塞了血管，但室間隔部心肌本身的遺傳生長特性并未發生改變，PTSMA術后未被消融的間隔支血管可能會代償增粗，使間隔部的血液供應恢復，而一但血液供應恢復，室間隔部心肌便開始恢復生長，從而使得被消融的室間隔再度增生肥厚，癥狀復發。③ 高齡HOCM患者癥狀復發再次行PTSMA治療風險較高，應更加慎重。

總之，我們認為HOCM患者PTSMA術后癥狀復發再次行PTSMA是有效的，但對于高齡的患者應慎重。

[1] 遼寧省PTSMA 治療HOCM 協作組． 經皮經冠狀動脈室間隔化學消融術治療肥厚性梗阻型心肌病的近期療效觀察．中華心血管病雜志 , 2001, 29： 8-11．

[2] Li ZQ, Cheng TO, Zhang WW, et al. Percutaneous transluminal septal myocardial ablation for hypertrophic obstructive cardiomyopathy; The Chinese experience in 119 patients from a single center. Int J Cardiol,2004, 93： 197-202.

[3] 李成洋 , 張薇薇 , 李占全 , 等 . 70 歲以上肥厚性梗阻型心肌病患者化學消融的安全性初探 . 中國循環雜志 , 2012, 27： 186-188.

[4] Knight CJ. Five years of percutaneous transluminal septal myocardial ablation. Heart, 2000, 83： 255-256.

[5] Veselka J, Duchonová R, Páleníckova J, et al. Impact of ethanol dosing on the long-term outcome of alcohol septal ablation for obstructive hypertrophic cardiomyopathy： a single-center prospective,and randomized study. Circ J, 2006 , 70： 1550-1552.

[6] Bonne G, Carrier L, Richard P, et al. Familial hypertrophic cardiomyopathy： from mutations to functional defects. Circ Res, 1998 ,83： 580-593.

[7] 侯翠紅, 喬樹賓, 楚建民, 等. 肥厚型梗阻性心肌病行左心室流出道疏通術與經皮室間隔化學消融術治療的遠期療效分析. 中國循環雜志 , 2010, 25：38-40.