難治性心力衰竭的臨床治療體會

盛麗華

（遼寧寬甸縣中心醫院心血管內科，遼寧 丹東 118200）

難治性心力衰竭的臨床治療體會

盛麗華

（遼寧寬甸縣中心醫院心血管內科，遼寧 丹東 118200）

目的 研究難治性心力衰竭的臨床特點、發病機制及治療措施。方法 回顧性分析我院近年來收治的 30 例難治性心力衰竭患者的臨床資料，采用經洋地黃、利尿劑、血管擴張劑等常規治療的基礎上，進行 ACEI、β 受體阻滯劑治療的方法。結果 心功能Ⅲ級患者，顯效 10 例（33.33%），有效 7 例（23.33%），無效 0 例（0%）。心功能Ⅳ級患者，顯效 9 例（30.0%），有效 3 例（10.0%），無效 1 例（3.33%）。結論 要全面分析引發難治性心力衰竭的可能原因（包括排除需內科特殊治療的疾病、頑固性心衰的心外原因和治療不當的有關因素），并結合患者的生理、病理以及藥物的毒副作用等綜合性因素，給予相應的治療措施。

難治性；心力衰竭；治療

難治性心衰（refractoryheartfailure）是指心力衰竭經適當病因治療和常規抗心衰處理后心衰癥狀和體征仍長期持續無變化或呈進行性加重[1]。多數難治性心衰屬于慢性心衰不良發展的晚期表現，亦稱終末期心衰（end-stageheartfailure）[2]?；颊咝菹⒒蜉p微活動即感氣急、端坐呼吸、極度疲乏、發紺、倦怠、四肢發冷，運動耐量降低伴呼吸困難，骨骼肌萎縮，心源性惡病質，頑固性水腫，肝臟進行性增大伴右上腹疼痛。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院近年來收治的30例難治性心力衰竭患者，男性19例，女性11例，平均年齡（63±5）歲；其中心功能Ⅲ級患者17例（56.7%），心功能Ⅳ級患者13例（43.3%）。所有患者均排除合并狹窄瓣膜病、感染性心內膜炎、甲狀腺功能亢進等導致心衰的情況[3]，其均伴有不同程度的基礎性心臟病：其中高血壓3例、冠心病9例、肺心病6例、擴張性心肌病1例、糖尿病性心肌病2例、肺心病合并冠心病4例、心肌梗死4例、主動脈瓣重度返流心瓣膜病1例。

1.2 診斷標準

目前，難治性心衰的診斷尚無明確的統一標準，臨床上診斷難治性心衰的依據一般以：①存在不可逆轉的原發病損害，如多部位心肌梗死，器質性心瓣膜功能異常，乳頭肌和（或）腱索斷裂，心室間隔穿孔，室壁瘤，彌散性心肌損害如心肌?。ㄔl性和繼發性等）[4]。②慢性有癥狀心衰超過半年以上，心衰的癥狀和體征在正規抗心衰藥物治療下持續不見好轉或進行性惡化，時間超過4周。

1.3 輔助檢查

①X線檢查心臟擴大明顯，心胸比值（CTR）常＞0.55～0.60。②超聲心動圖測定心室收縮末內徑判斷心臟大小，在一定范圍內，心臟大小對病情和預后評估的意義。③心臟指數持續＜2.0L/（min/m2）；IVEF持續＜0.10～0.20；最大氧耗量持續＜14mL/（kg·min）。血清鈉持續＜130mmol/L、血去甲腎上腺素含量持續增高。

1.4 治療方法

靜脈給予硝普鈉、多巴胺常規藥物治療。稀釋硝普鈉25mg，多巴胺20mg，滴入時以硝普鈉為準，計算滴速與時間，注意滴入時避光，并密切監測血壓、心率等生命體征的變化。根從而變通調節藥物用量，評估并確定硝普鈉的有效治療劑量。給予患者其他治療時應維持靜脈滴注，每日每次持續靜脈點滴時間為6～8h，持續用藥時間在1周左右。針對使用洋地黃、利尿劑、血管擴張劑等藥物治的療患者，聯合應用ACEI、β受體阻滯劑。

對于心功能Ⅲ級患者，應采取小劑量逐漸遞增至目標劑量治療方案：卡托普利6.25mg，1次/d，每一周左右倍增劑量一次，達至目標劑量（25～50mg）為止，3次/d。倍他樂克3.25mg/d，每3周左右劑量倍增一次，達至目標劑量（25～50mg/d）。

2 結 果

30例難治性心力衰竭患者通過洋地黃、利尿劑、血管擴張劑等常規治療的基礎上，進行ACEI、β受體阻滯劑治療的方法，取得了顯著的療效。使心功能Ⅲ級患者，顯效10例（33.33%），有效7例（23.33%），無效0例（0%）。心功能Ⅳ級患者，顯效9例（30.0%），有效3例（10.0%），無效1例（3.33%）。

3 討 論

難治性心力衰竭又稱頑固性心力衰竭，是一種臨床診斷，臥床休息、飲食控制、洋地黃、利尿劑等一般治療無明顯療效者[5]。表現為嚴重左、右心衰竭、心率增快，尤以房顫的心室率難以減慢，高度水腫、各漿膜腔內積液、尿少、四肢厥冷、發紺、脈壓小，常在洋地黃用量未達到治療量時即出現中毒癥狀。嚴重心衰以及老年心衰患者合并肺部感染常見，且多呈不典型表現，心衰病因系反流性或分流性心血管病變，長期心衰難治，出現貧血、全身衰竭與心衰程度不相稱的則應密切觀察血培養、血常規、尿常規、皮疹及脾栓塞征象。其治療原則是：明確診斷；尋找加重心力衰竭的誘因；此外，應針對嚴重心排血功能減退，采取增強心肌收縮力減輕前后負荷的措施[6]。對于難治性心衰需對難治因素有充分認識，同時進行積極處理：①臥床休息，適當活動，保持良好穩定的心理情緒，避免因過度勞累、情緒刺激等增加心臟負荷，加重心肌代謝功能。②積極控制易感菌群，預防因感染誘發心衰加重；有效糾正電解質紊亂，必要時給予利尿劑控制心衰加重，緩解有效血容量增加血液循環。③對于患有心肌缺血、心律失常及高血壓的患者，給予治療時應重視患者的生命體征變化，密切監測血壓、心率等各項指標是否達到目標水平。④臨床上患者若伴有低氧血癥、酸堿電解質失衡等情況，應慎用洋地黃藥物治療，避免患者發生洋地黃中毒或誘發心律失常。洋地黃治療時劑量不足，則造成心衰持續存在；利尿劑在治療心衰過程中能夠起到輔助作用而取得良效。但應用利尿劑過程中對藥量的控制一定要做到嚴謹，如利用劑量過大則會導致患者低鉀、低鈉等不良反應，進而導致心衰。同時可增加發生低血壓及腎功能不全的危險，利尿劑用量的不足會造成液體潴留，會降低ACEI的不良反應，同時增加β受體阻滯劑危險。難治性心衰常常循環淤血及灌注不足并存，臨床用藥時宜選擇硝普鈉，但因硝普鈉靜脈滴注后會發生低血壓，進而造成臟器灌注低下，引起重要臟器缺血，進而加重心衰。因此針對心衰患者，在使用洋地黃、利尿劑、血管擴張劑等藥物治療時，應嚴格、準確的掌握用藥劑量。對洋地黃效果不佳者我院常用非洋地黃類正性肌力藥物，如多巴胺、硝普鈉。⑤合理使用神經體液拮抗劑 ACEI，由于晚期患者在使用ACEI

時易出現低血壓及腎功能不全，β受體易使心衰惡化，故應用時宜從小劑量開始，對于個體不耐受者不宜應用這兩種藥物，有液體潴留者不能應用β受體阻滯劑。因此以小劑量逐漸遞增至目標劑量為基本的治療原則。⑥聯合用藥可擴張機體動靜脈，降低心臟負荷，改善心功能。小劑量多巴胺可改善內臟血流，具有正性肌力作用，與硝普鈉何用可緩解心衰引起的微循環障礙，對對心室率無顯著影響，靜脈滴注硝普鈉、多巴胺治療難治性心衰能有效改善心衰者心功能狀態。利尿劑與ACEI及β受體阻滯劑應用皆是由于利尿劑可改善ACEI心衰癥狀。綜上所述，難治性心力衰竭的治療要全面分析引發難治性心力衰竭的可能原因（包括排除需內科特殊治療的疾病、頑固性心衰的心外原因和治療不當的有關因素），并結合患者的生理、病理以及藥物的毒副作用等綜合性因素，給予相應的處理措施。

[1]陸再英.內科學[M].7版.北京:人民衛生出版社,2008:19.

[2]那開憲,余平.利尿劑在心力衰竭治療中的地位[J].中國臨床醫生雜志,2008,36(2):16.

[3]楊躍進.阜外心血管內科手冊[M].北京:人民衛生出版社,2006: 18.

[4]高友俊,秦維,易曉淑.多巴酚丁胺治療難治性心力衰竭40例[J].實用醫學雜志,2011,27(l):16-17.

[5]趙小花.硝酸甘油多巴胺和呋塞米治療難治性心力衰竭86例例[J].基層醫學論壇,2010,l4(12):1155-1156.

[6]陳麗鵑,李學文.難治性心力衰竭1例治療體會[J].中西醫結合心腦血管病雜志,2011,9(2):237-238.

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：1671-8194（2013）07-0174-02