喉癌切除術(shù)后并發(fā)咽瘺的原因分析及護(hù)理

李艷秀 王巧玲 蔣麗梅

（廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科，廣西 桂林 541002）

喉癌切除術(shù)后并發(fā)咽瘺的原因分析及護(hù)理

李艷秀 王巧玲 蔣麗梅

（廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科，廣西 桂林 541002）

目的探討喉癌術(shù)后發(fā)生咽瘺的危險(xiǎn)因素及護(hù)理干預(yù)。方法回顧施行全喉切除術(shù)36例，近全喉切除術(shù)28例，其中同期施行頸清掃術(shù)29例，男60例，女4例，年齡45～76歲，平均56.3歲。并針對(duì)性進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。結(jié)果本組病例咽瘺發(fā)生6例。發(fā)生率為9.4%，屬較低水平。結(jié)論喉癌術(shù)后并發(fā)咽瘺由多種因素造成的，嚴(yán)格術(shù)前準(zhǔn)備、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、口腔及傷口護(hù)理、取合適體位、預(yù)防感染，尤其使用抑制唾液分泌的藥物使唾液分泌減少，可預(yù)防咽瘺的發(fā)生；一旦發(fā)生咽瘺采取積極護(hù)理措施，促進(jìn)瘺口早日愈合，提高患者的生活質(zhì)量。

喉癌切除術(shù)；咽瘺；原因分析；護(hù)理

咽瘺是喉癌術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為3.2%～38.6%[1]。喉癌切除術(shù)后一旦發(fā)生咽瘺，會(huì)增加患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對(duì)吞咽功能和發(fā)音的恢復(fù)均造成影響，嚴(yán)重者可導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良、肺部感染等并發(fā)癥而危及患者生命。為此，筆者對(duì)我科喉癌切除術(shù)后6例并發(fā)咽瘺患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以探討影響咽瘺發(fā)生的因素，并提出針對(duì)性護(hù)理措施。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2005年3月至2011年3月在我科行喉切除術(shù)64例，男60例，女4例；年齡45～76歲，平均56.3歲；喉癌54例，下咽癌10例。按1992年UICC標(biāo)準(zhǔn)分為：I期2例，II期23例，III期35例，IV期4例；全喉切除術(shù)36例，近全喉切除術(shù)28例；術(shù)前氣管切開(kāi)7例；術(shù)前放療6例。

1.2 咽瘺發(fā)生情況

確定并發(fā)咽瘺的方法是觀察頸前皮膚與咽腔相通，進(jìn)食吞咽時(shí)見(jiàn)唾液、食物從傷口流出為標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后發(fā)生咽瘺6例，發(fā)生率為9.4%；術(shù)后3～15d發(fā)生咽瘺，平均7d；瘺口直徑0.3～0.6cm，局部傷口均有紅腫伴滲液；咽瘺持續(xù)時(shí)間7～26d，平均14d；平均住院咽瘺患者27.2d， 非咽瘺患者15.4d；保守療法治愈4例，手術(shù)修補(bǔ)治愈2例。

2 發(fā)生咽瘺的原因分析

2.1 與腫瘤分期有關(guān)

本組I期～I(xiàn)V期患者咽瘺發(fā)生率呈梯樣上升，IV期咽瘺發(fā)生率明顯高于I期，表明病變范圍越大，咽瘺發(fā)生率越高，這與手術(shù)切除范圍、咽局部黏膜缺損較多、縫合張力大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，使局部血液循環(huán)差而影響傷口愈合有關(guān)。

2.2 與術(shù)前放療相關(guān)

本組術(shù)前放療者咽瘺的發(fā)生率為33.3%（2/6），未放療者為6.9%（4/58）。這可能與術(shù)前放療損傷了腫瘤鄰近正常組織，使毛細(xì)血管及毛細(xì)淋巴管受損導(dǎo)致微循環(huán)障礙，局部供血不足，組織愈合能力下降易導(dǎo)致咽瘺的發(fā)生。

2.3 與全身營(yíng)養(yǎng)有關(guān)

本組全身營(yíng)養(yǎng)狀況良好者咽瘺發(fā)生率為6.7%（3/45），營(yíng)養(yǎng)狀況差者咽瘺發(fā)生率為15.8%（3/19）。合并糖尿病、高血壓、低蛋白血癥、貧血、肝功能不全等患者均顯著增加了咽瘺的發(fā)生率。因?yàn)榫植總诘挠闲枰咸烟恰⒌鞍踪|(zhì)、維生素、微量元素等的參與，術(shù)前未控制好原發(fā)病及糾正營(yíng)養(yǎng)不良，術(shù)后傷口愈合緩慢，易造成術(shù)區(qū)感染，而糖尿病患者感染不易控制；高血壓易使術(shù)區(qū)滲血，產(chǎn)生滲出液及血腫，誘發(fā)感染而使咽瘺發(fā)生的概率大大增高。

2.4 與術(shù)后感染有關(guān)

切口感染是本組病例發(fā)生咽瘺的主要因素，加上頸廓清掃術(shù)后局部血運(yùn)不良，縫合方法、生理死腔形成及其他因素也與咽瘺的發(fā)生密切相關(guān)[2]。本組喉癌切除術(shù)后傷口感染的患者有14.7%（5/34）發(fā)生咽瘺，而無(wú)傷口感染的患者僅為3.3%（1/30）。喉癌術(shù)后下呼吸道直接與外界相通，呼吸道防御機(jī)制下降，分泌物增多易發(fā)生切口及肺部感染。加之術(shù)區(qū)疼痛使患者不敢用力咳嗽，咳嗽反射能力下降，致使分泌物殘留，增加了術(shù)后切口感染的機(jī)會(huì)，使咽喉腔黏膜不易愈合，導(dǎo)致咽瘺。

2.5 與術(shù)后返流或嘔吐有關(guān)

術(shù)后食道返流或早期嘔吐是咽瘺發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一[3]。本組術(shù)后出現(xiàn)返流或嘔吐者有33.3%（3/9）發(fā)生咽瘺。一方面胃腸內(nèi)細(xì)菌返流入咽腔，引起傷口感染；另一方面返流或嘔吐使咽腔內(nèi)壓力增加，造成黏膜縫合口裂開(kāi)；再則是患者沒(méi)有將唾液吐出而咽下，3種因素共同或任何之因素一都可導(dǎo)致咽瘺的發(fā)生。

3 護(hù) 理

根據(jù)咽瘺的發(fā)生原因，制定相應(yīng)的護(hù)理措施：

3.1 嚴(yán)格術(shù)前準(zhǔn)備。喉癌為消耗性疾病，患者機(jī)體代償功能降低，因此術(shù)前要排除心肺疾患，糾正貧血及營(yíng)養(yǎng)不良，消除口腔、鼻腔、咽腔等上呼吸道感染灶。積極治療原發(fā)病，對(duì)合并糖尿病、高血壓者，將血糖、血壓控制在正常范圍再行手術(shù)；對(duì)決定施行手術(shù)的患者術(shù)前最好不行放療。

3.2 營(yíng)養(yǎng)支持。術(shù)前加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體對(duì)手術(shù)的耐受力。而手術(shù)后合理的鼻飼飲食，可使患者及時(shí)獲得生理及病理情況下所需的熱量及蛋白質(zhì)，有效地預(yù)防了咽瘺等并發(fā)癥的發(fā)生[4]。婁皓等喉癌術(shù)后行胃腸減壓持續(xù)6h可引出胃內(nèi)誤咽的血液，減少術(shù)后消化系統(tǒng)的不適應(yīng)癥，為早期鼻飼創(chuàng)造條件[5]。術(shù)后鼻飼高營(yíng)養(yǎng)、高蛋白流質(zhì)飲食，并補(bǔ)充足夠的維生素、無(wú)機(jī)鹽等，200mL/次，6～7次/d。最好鼻飼飲食10～14d，以避免吞咽動(dòng)作，使局部傷口處于休息狀態(tài)，利于愈合。我科根據(jù)每個(gè)患者的具體情況配制的勻漿膳食，促進(jìn)傷口早日愈合，預(yù)防咽瘺的發(fā)生。

3.3 加強(qiáng)口腔護(hù)理。由于患者術(shù)后以鼻飼管代替口腔進(jìn)食，改變了正常的進(jìn)食模式，口腔的自潔能力減弱，加上鼻飼管的刺激使口腔分泌物增多，導(dǎo)致細(xì)菌繁殖，繼發(fā)咽部感染，因此，必需加強(qiáng)口腔護(hù)理。

3.4 取合適的臥位。患者神志清醒后可酌情改為高枕半臥位，抬高床頭約30°，減少頸部張力，防止咽瘺的發(fā)生。指導(dǎo)患者避免頭頸過(guò)度后仰以減少切口和吻合口張力，防止縫合處組織撕裂。特別是對(duì)于術(shù)前放療及行頸部清掃術(shù)的患者，囑患者在術(shù)后早期勿自行突然坐起。

3.5 預(yù)防術(shù)后感染。術(shù)后應(yīng)保持負(fù)壓引流器的有效引流，及時(shí)引出術(shù)區(qū)滲液，消滅死腔，確保傷口愈合。同時(shí)注意觀察引流液的顏色、量、性狀變化。若單側(cè)頸廓清掃術(shù)后48h內(nèi)＞250mL或者雙側(cè)頸廓清掃術(shù)后＞300mL，則可能由于炎癥刺激而增加了組織的滲出量[6]。注意觀察切口周?chē)つw的顏色、局部有無(wú)紅腫、滲液等，監(jiān)測(cè)體溫變化，以便及早發(fā)現(xiàn)咽瘺及早治療。所有操作必須嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止感染。術(shù)后鼓勵(lì)患者早下床活動(dòng)、曬太陽(yáng)等，協(xié)助患者翻身拍背，促進(jìn)呼吸道分泌物的排除，預(yù)防肺部及切口感染。

3.6 咽瘺局部處理。咽瘺經(jīng)瘺孔排出的分泌物較多，且瘺道周?chē)Ｓ袎乃澜M織，應(yīng)增加換藥次數(shù)，將瘺道外口略擴(kuò)大，以利引流，清除壞死組織，用生理鹽水或雙氧水沖洗瘺腔，放碘仿紗條引流，加壓包扎，消滅死腔，保持傷口敷料清潔干燥。選用敏感抗生素進(jìn)行全身和局部治療。

3.7 抑制腺體的分泌。指導(dǎo)患者及時(shí)吐出口腔分泌物，早期勿做吞咽動(dòng)作，以減少咽部縫合處的刺激及運(yùn)動(dòng)。術(shù)后第2天開(kāi)始給予阿托品0.3～0.5mg三餐前及睡前皮下注射，可減少唾液的分泌以防止咽瘺的發(fā)生。

4 小 結(jié)

喉癌切除術(shù)后并發(fā)咽漏嚴(yán)重影響了病人的生活質(zhì)量，為預(yù)防咽瘺的發(fā)生，筆者認(rèn)為在護(hù)理上營(yíng)養(yǎng)支持、預(yù)防感染及使用抑制唾液分泌的藥物，盡可能減少唾液的分泌非常重要；保證充足營(yíng)養(yǎng)、護(hù)理傷口嚴(yán)格無(wú)菌操作。一旦發(fā)生了咽瘺，通過(guò)保守治療和采取有針對(duì)性的護(hù)理措施，促進(jìn)瘺口早日愈合，以提高患者的生存質(zhì)量。

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[3] 郭海濤,董艷麗.200例喉癌術(shù)后并發(fā)咽瘺的原因分析及護(hù)理對(duì)策[J].中華全科醫(yī)學(xué),2011,9(10)∶1640-1642.

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1671-8194（2013）13-0328-02