甲氨蝶呤聯合宮腹腔鏡手術在瘢痕妊娠治療中的療效分析

白愛紅 呂凈上

（漯河醫學高等專科學校一附院(漯河市中心醫院)，河南 漯河 462000）

甲氨蝶呤聯合宮腹腔鏡手術在瘢痕妊娠治療中的療效分析

白愛紅 呂凈上

（漯河醫學高等專科學校一附院(漯河市中心醫院)，河南 漯河 462000）

目的 探討藥物聯合手術治療剖宮產切口瘢痕妊娠（CSP）的療效。方法 回顧性分析20例采用藥物聯合手術治療CSP患者，分析血hCG下降時間，術中出血量及術后恢復情況。結果 20例患者血hCG均降至正常，術中出血少，術后恢復好。結論 藥物聯合手術治療剖宮產切口瘢痕妊娠療效好，成功率高。

瘢痕妊娠；甲氨蝶呤；手術

剖宮產術后切口瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指妊娠囊著床于前次剖宮產切口瘢痕部位的妊娠，為一種特殊類型的異位妊娠，是剖宮產遠期并發癥之一，可致大出血、子宮破裂、胎盤植入等。近年來，隨剖宮產率升高，該病發生率有增加趨勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者平均年齡25～40歲，平均孕次2～5次，平均產次1～3次，平均剖宮產1～2次，其中1次剖宮產16例，2次剖宮產4例，CSP距前次剖宮產時間平均為1～10年，剖宮產方式均為子宮下段橫切口，均為第一次發生CSP。

1.2 臨床表現

所有患者均有停經史，停經時間35～83d；均出現停經后不規則陰道流血，平均流血時間2～15d。15例入院時伴不同程度下腹部墜痛，入院時血hCG值平均2300～17800mIU/mL。

1.3 治療方法

所有患者入院后查無禁忌，均給予米非司酮膠囊10mg，一天02次口服。如入院血hCG值＞5000mIU/mL，則于陰道超聲引導下經穹窿局部注入甲氨蝶呤（50mg/m2），如入院血hCG值＜5000mIU/mL，則給予甲氨蝶呤針（50mg/m2）肌注。給予甲氨蝶呤后第4、7天復查血hCG值，如無明顯下降或下降不理想，可于前次給藥后一周再次給予甲氨蝶呤治療。待血hCG值降至200mIU/mL以下時，行手術治療。均先行宮腔鏡探查術，其中8例患者術中發現妊娠物凸向宮體外，聯合腹腔鏡手術切除包塊并行子宮修補術。

2 結 果

2.1 術中出血情況

術中均給予宮體注射稀釋后垂體后葉素6～12U，因所有患者血hCG均降至200mIU/mL以下，術中無大出血發生。其中出血量＜200mL者2例，200～300mL者7例，300～500mL者11例。所有患者均保留子宮，病灶切除后均送病理檢查可見絨毛。

2.2 術后陰道流血情況

術后陰道流血均于1周內干凈，流血量接近于平日月經量。

2.3 術后血hCG下降情況

術后每周復查血hCG，均于6～8周內降至正常。

2.4 術后恢復情況

患者平均于術后2～3個月恢復正常月經，其中1例于術后1年正常妊娠至足月，行剖宮產終止妊娠。

3 討 論

CSP病因及發生機制至今仍不明確，可能為剖宮產術中子宮肌層及內膜受損、切口對合錯位、血腫形成，感染等，致術后子宮切口愈合欠佳，均不同程度增加了子宮切口瘢痕妊娠的風險[1]。而剖宮產次數對于CSP發生是否有影響尚有爭議[2]。本文報導20例CSP均采用子宮下段橫切口剖宮產，而近年來橫切口剖宮產多采用單層縫合，可能導致切口愈合不良，從而成為瘢痕妊娠原因之一。

CSP臨床表現不具有特異性，多因表現為停經后不規則陰道流血和（或）間斷性下腹痛而被誤診為先兆流產、難免流產，但接近1/3患者無臨床癥狀，但病情進展迅速，可出現子宮破裂、大出血甚至休克等并發癥，危害嚴重[3]。CSP臨床診斷標準為[4]：①有停經或陰道流血病史；②血、尿hCG均陽性；③超聲示：宮腔及宮頸管內無妊娠依據，子宮前壁峽部可見孕囊生長發育，孕囊與膀胱壁間的子宮肌層組織有缺損。經陰道超聲檢查是目前CSP的首選檢查方法，其敏感性可達85.1%[5]。

單純藥物治療后血hCG值雖然下降，但下降緩慢，可能由于妊娠組織周圍瘢痕組織血運差[6]致子宮瘢痕處妊娠物吸收緩慢或不能完全吸收，本組患者血hCG值下降至一定程度后均采用手術治療。而瘢痕處病灶切除加子宮修補術可以改變前次剖宮產術后的切口愈合不良，減少再次CSP發生概率。總結我院20例CSP患者，宮腔鏡術中有8例發現妊娠產物凸向宮體外，聯合腹腔鏡手術切除包塊并行子宮修補術，手術效果好，術中出血少，術后hCG下降迅速，因此藥物治療聯合手術治療不失為治療CSP的較好方法。

[1] 蔣萍,許虹,申彥杰,等.剖宮產術后子宮瘢痕妊娠9例臨床分析析[J].中國實用醫藥,2010,5(12):188-189.

[2] Rotas MA,Haberman S,Levqur M.Cesarean scar ectopic pregnancies:etiology,diagnosis and management[J].Obstet Gynec ol,2006,107(6):1373-1381.

[3] Ash A,Smith A,Maxwell D.Cesarean scar pregnancy[J].BJOG,20 07,114(3):253-263.

[4] Godin PA,Bassil S,Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous ceasarian section scar[J].Fretil Steril,1997,67(2):398-400.

[5] 楊清,樸曙花,王光偉,等.宮腔鏡手術治療剖宮產術后子宮瘢痕妊娠64例臨床分析[J].中華婦產科雜志,2010,45(2):89-92.

[6] Donnez J,Godin PA,Bassil S.Successful methotrexate treatment of a viable pregnancy within a thin uterine scar[J].Br J Obstet Gynaecol,1997,104(10):1216-1217.

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1671-8194（2013）26-0075-02