中國主動脈夾層診療現狀與展望*

易定華，段維勛

主動脈夾層(Aortic Dissection，AoD)兇險程度遠遠高于腦梗塞、心肌梗死和惡性腫瘤。由于其臨床表現復雜多變、病情進展迅速、手術難度和技術要求高等原因，同冠心病等其它心血管疾病相比，我國主動脈夾層的整體治療水平仍然不高，急性主動脈夾層的漏診率、住院和手術前死亡率依然較高，我國主動脈夾層疾病整體治療和臨床研究水平有待提高。

1 我國主動脈夾層疾病診療特點

我國尚無相關主動脈夾層系統臨床流行病學研究，我國主動脈夾層發病率、致病危險因素等流行病學評估，主要依賴并參考歐美醫學發達國家臨床資料和文獻報道。

已有的文獻報告，我國主動脈夾層檢出率和病例逐年增多，早期以個例報道為主，近年來以臨床新技術療效研究、臨床流行病學特征為主，但國內有關主動脈夾層誤診的文獻數依然較多。2000年1月至2009年12月發表的與主動脈夾層誤診有關的病例研究報告文獻40篇，有320例患者被誤診為其他疾病，誤診疾病達30種，前5種依次為冠心病(142例，44.38%)、急腹癥(51例，15.94%)、中樞神經系統病變(15例，4.69%)、尿路結石(14例，4.38%)、風心病(12例，3.75%)［1］。同國外文獻報道相比，我國主動脈夾層診療特點:臨床表現多樣化，發病年齡年輕化，誤、漏診報道多，手術和介入干預治療比例相對不高，住院和手術前死亡率高，臨床治療并發癥多［2］。

我國主動脈夾層人群相對年輕化(40～50歲)，馬凡綜合征等家族性、基因學異常導致的主動脈夾層低于5%，這明顯與西方國家不同。急性主動脈夾層的發病率明顯增加，可能與我國高血壓高發病率和缺乏有效控制有直接關系［3］。目前我國主動脈夾層發病率、發病危險因素及死亡率尚不清楚。因此通過相關臨床流行病學調查研究評估主動脈夾層流行病學特點和發病危險因素，制定適于我國的主動脈夾層預防和控制方案則更為迫切。

2 我國主動脈夾層介入和“雜交”手術等治療新技術發展迅速，但缺少相應行業技術規范

近年來我國主動脈夾層介入、手術和“雜交”手術等新技術發展迅速，據初步統計2010年全國完成主動脈夾層等大血管疾病的手術和介入治療達5500例，外科手術約2500例［4］。阜外心血管病醫院率先開展了主動脈夾層弓部替換+術中支架植入的“改良象鼻”手術治療，取得了良好治療效果［5］，并在國內首先建成并應用“一站式”雜交手術室［6］，開展了同期外科手術+介入引導下大血管支架置入的“雜交手術”治療。西京醫院針對不同類型的弓部主動脈夾層開展了分期“雜交手術”和一站式“雜交手術”也獲得了良好的效果。近年來福建協和醫院報道了術中應用三分支支架和術中分支支架改良技術治療弓部主動脈夾層獲得良好治療效果［7］。目前國內已有多家醫院開展了同期/分期介入引導下主動脈弓部去分支支架置入技術、術中頭臂血管三分支架置入、弓部替換+降主動脈內支架置入等多種類型的“雜交技術”治療。由于主動脈夾層的“雜交手術”技術發展時間較短，多種技術尚處于探索階段，缺少長期隨訪和療效評估，主動脈“雜交”手術后的逆行主動脈夾層形成、神經系統并發癥、吻合口內漏、假性動脈瘤形成和急性心梗等嚴重并發癥依然較高［8］，尤其是對于復雜的主動脈弓部夾層的治療技術和適應證選擇尚無統一的標準，主動脈夾層住院死亡率依然較高［9］，因此需要進一步進行主動脈夾層治療技術的臨床研究，建立主動脈夾層介入、外科和雜交手術技術等相應的行業技術規范，進一步提高主動脈夾層新技術治療效果。

3 我國主動脈夾層診療需要解決的關鍵問題

主動脈夾層的介入和外科手術等治療在國內開展起步相對較晚，且由于我國醫療資源和技術水平發展的不平衡，目前國內主動脈夾層治療多集中在較大的心臟中心，開展較好的中心年主動脈夾層治療例數多在100～600例不等。同時由于專業技術分工和準入資質等衛生監管制度的不健全，以主動脈夾層介入治療為例，其從業者包括心血管外科、周圍血管外科、心血管內科和介入放射科醫師，客觀上造成對于各種技術治療效果無法獲得科學有效循證醫學證據。國外對于主動脈夾層的治療建立有多中心協作臨床研究體系，且按期制定主動脈夾層臨床診斷及治療指南［10］?，F代醫學的發展越來越重視循證醫學的研究和證據，從國際和國內心血管外科發展的趨勢和經驗來看，科學和規范化的多中心臨床注冊的循證醫學研究，對于總結心血管外科疾病的治療經驗和推動專業發展具有積極的意義。因此借鑒國外的相關研究現狀，依托北京阜外心血管病醫院、上海中山醫院、廣東省心血管病研究所等國內主要15家心臟中心，由西京醫院負責建立了國內第一個主動脈夾層多中心臨床注冊研究平臺(國人主動脈夾層多中心臨床注冊研究網，www.sino-RAD.com)，將開展主動脈夾層臨床治療及中長期隨訪臨床注冊研究，以評估不同手術技術和治療方法對于主動脈夾層的治療效果，為我國主動脈夾層的臨床治療提供循證醫學研究證據，以提高我國主動脈夾層疾病的臨床治療效果。

總之，目前迫切需要了解我國主動脈夾層發病危險因素和臨床流行病學特征，并據此提出適于我國人群特點的主動脈夾層疾病防控方案，用以指導疾病防控和治療。隨著我國對于醫療新技術衛生監管和準入標準的提高，也需要通過更多循證醫學或前瞻性設計的多中心臨床對照研究，重點加強醫療結果評價研究［11］，對主動脈夾層各種治療技術和方法的臨床療效進行科學評估，探討并建立相應的行業技術標準和規范，更好地引導多種診療新技術的合理有序開展，促進我國主動脈夾層診療水平的快速發展和提高。

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