83例小兒心律失常射頻消融手術治療效果分析

葉贊凱，馬堅，張澍，張大偉，張鳳文，葛怡，胡繼強，廖自立，李守軍

心律失常在青少年中是非常常見的，如房室結雙徑路為基礎的折返性心動過速、預激綜合征(房室折返性心動過速)、心臟結構正常的電信號傳導疾病(長QT綜合征、Brugada綜合征、特發(fā)性心室顫動)、特發(fā)性室性心動過速(左心室特發(fā)性與右心室流出道部位起源的)、先天性房室傳導阻滯、先天性心臟病修補術后的室性心動過速、室性早搏(室性期前收縮)等。其中有的可導致猝死，如長QT綜合征和Brugada綜合征等;有的發(fā)作頻繁，引起明顯癥狀，甚至導致心律失常性心肌病如致心律失常型右心室型心肌病。射頻消融手術是目前最理想的治療快速性心律失常的方法［1］。早期在成人，現(xiàn)在在兒科心律失常患兒中也得到了廣泛而安全的應用［2］，并且迅速成為小兒室上性心動過速的一線治療方法［3］。本文分析了小兒心律失常射頻消融手術治療效果。

1 資料與方法

研究對象:2009-09-01至2012-06-20期間83例心律失常患兒在我院接受電生理檢查+射頻消融手術治療。基線特征:83例患兒(男性59例，女性24例)的平均年齡9.22歲(3.75歲～14歲)，平均體重33.2公斤(15公斤～98公斤)。

電生理檢查和消融方法:所有患兒術前均簽署手術同意書，術前停用抗心律失常藥物5個半衰期以上。常規(guī)消毒、鋪巾后，非早搏患兒在局麻或全麻下安放冠狀靜脈竇(CS)、希氏束(HIS)、右心室心尖部(RVA)的標測電極，根據電生理檢查結果送消融導管至相應靶點進行消融手術治療。早搏患兒直接根據體表心電圖定位，然后送消融導管標測和消融治療。記錄消融時間和X線曝光時間，消融時間定義為從穿刺結束到心律失常消融結束。

隨訪方案:所有患兒消融后持續(xù)心電監(jiān)護72 h。術后一周及一個月，三個月，半年，一年行心電圖和24小時動態(tài)心電圖檢查，并進行相應的生活質量調查，所有病例采用門診或電話方式隨訪。

統(tǒng)計學方法:計數資料以百分率(%)表示，計量資料以均數±標準差表示，應用卡方檢驗進行分析計算。所有數據均輸入SPSS11.5數據包加以分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

83例患兒中男性心律失常所占比例為71.08%(59/83)，而女性的心律失常所占比例為28.91%(24/83)。83例心律失常患兒性別和年齡的分布特點，用卡方檢驗分析，結果顯示各病種在性別和年齡上差異均無統(tǒng)計學意義。(表1)

心律失常治療效果與隨訪結果:83例患兒急性期消融成功76例，成功率91.56%(76/83);隨訪期復發(fā)8例，復發(fā)率為9.63%(8/83)。陣發(fā)性室上性心動過速54例，急性期均消融成功，成功率為100%，其中房室折返性心動過速23例;預激綜合征13例［其中A型5例，B型8例(其中1例為束室旁路僅行心內電生理檢查)，隨訪期2例B型預激復發(fā)，1例B型預激半年后復發(fā))］;房室結折返性心動過速18例(其中有1例術后1個月復發(fā))。

室性早搏21例，其中右心室流出道9例(1例考慮靶點位于心外膜)，右心室流入道7例(其中4例消融不完全)，左心室流出道4例(其中1例靶點位于左右冠竇交界處)，兩種形態(tài)早搏1例(消融主要的右心室流出道源性的)。急性期18例消融成功，3例消融不成功;2例術后一個月復發(fā)。

4例室性心動過速，均消融成功，其中1例為室間隔缺損術后，其余3例為特發(fā)性的，隨訪期無復發(fā)。心房撲動2例，均為心外科開胸手術治療術后根治，隨訪期無復發(fā)。房性心動過速1例，未標測到理想的靶點未予消融。致心律失常型右心室型心肌病1例術后3天即出現(xiàn)復發(fā)。

所有患兒術后均未出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥(無死亡，無出血)。

3 討論

從本研究組中來看年齡小于或等于7歲的患兒(學齡前期的兒童)的比率占到了30.12%(25/83)，最小的患兒僅3.75歲，國內有研究［4］報道最小年齡僅4個月的患兒安全的接受了手術。射頻消融手術正向低齡化推進，手術均保證了安全性和成功性。由于樣本量偏小，該組患兒的心律失常分布并無明顯的性別和年齡差異。

在兒科心律失常患兒中室上性心動過速無疑是最常見的，大約占到兒科心律失常的90%［5］。室上性心動過速形成的機制有些與先天性心臟病有關，但更多的患兒的心臟的結構是正常的［6］。我們這組患兒中心內電生理檢查的結果為①房室折返性心動過速23例;預激綜合征13例，本組患兒中B型預激綜合征由于靶點貼靠問題存在消融難度和一定的復發(fā)率。②房室結折返性心動過速18例:在我們這個研究組中無1例患兒出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥尤其是房室傳導阻滯。由于小兒的安全區(qū)帶(Koch三角)較窄，所以一般并不建議對于房室結折返性心動過速或希氏束旁旁路行射頻消融術，我們這組患兒中18例房室結折返性心動過速(最小的為4歲)，1例右前間隔的希氏束旁旁路均消融成功，均未出現(xiàn)并發(fā)癥。現(xiàn)在多家心臟中心已經開展的冷凍消融作為射頻消融的替代方法將較好的避免房室傳導阻滯這類并發(fā)癥［7］。③心房撲動2例:效果良好。④自律性房性心動過速1例:慢性房性心動過速常導致心動過速性心肌病，發(fā)生心臟擴大和心力衰竭［8］。本組中這例由于患兒術中心率快無法準確標測靶點未成功消融。總體來看本組患兒的室上性心動過速的射頻消融手術的急性期成功率為100%，明顯優(yōu)于Hafez等［9］報道的88.3%的成功率。

室性早搏又名室性期前收縮，它是兒科臨床上較常見的異位性心律失常。我們這組患兒中對于左右心室流出道的室性早搏根治效果良好，但對于右心室流入道或三尖瓣瓣環(huán)的早搏根治效果欠佳。尤其是對于三尖瓣瓣環(huán)靠近隔葉的部分由于擔心會損傷房室結而無法充分消融，同時還需要考慮到消融大頭與靶點能否穩(wěn)定貼靠的問題［10］。另外在我們這組患兒中有1例右心室流出道的室性早搏由于靶點位于心外膜消融不徹底。另有1例左心室流出道早搏由于靶點位于左右冠竇交界處大頭電極難以穩(wěn)定貼靠而使消融不成功。但總體來看室性早搏的射頻消融是安全而有效的。

陣發(fā)性室性心動過速是一種嚴重的快速心律失常，可發(fā)展為心室顫動，甚至是心臟性猝死，本組4例患兒射頻消融手術均成功。其中有1例是先天性心臟病矯治術后出現(xiàn)的心律失常。有學者提出可以通過在體外循環(huán)預充液中補充鎂劑來預防兒童先心病修補術后心律失常的發(fā)生［11］。

致心律失常性右心室型心肌病是一種臨床少見的器質性心肌病，發(fā)病率估計為0.06%(整體人群)至0.44%(高發(fā)人群)。對于耐藥，抗心律失常藥物治療效果不佳或不能耐受以及心肌病變較局限時可考慮采用射頻消融手術治療。有研究對比射頻消融和植入式除顫器治療致心律失常性右心室型心肌病的效果［12］，結論是植入式除顫器治療對于致心律失常性右心室型心肌病會是更好的選擇。本組患兒有一例經由核磁共振診斷為致心律失常型右心室型心肌病，術前心跳的一半為室性早搏為6萬余次，術后3天即復發(fā)，但術后一個月來復查時為1萬5千次室性早搏。

本組研究樣本數量仍偏少，同時隨訪時間也偏短。Lee等［3］在他們長達(86±38)月的長期隨訪中復發(fā)率是4.7%。Sexio等［13］在他們長達4年的隨訪期中復發(fā)率是12.9%。我們在術后的(18±12)個月的隨訪期內心律失常的復發(fā)率是9.6%。我們還需要更大樣本的研究和中長期的隨訪來佐證射頻消融手術對于小兒心律失常治療的安全性和有效性。

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