談醫學生涯中部分難忘的病例(二十一)

陳在嘉

病例55 冠狀動脈三大支均有新鮮血栓堵塞，導致急性心肌梗死，猝死

干部，男性，56歲，心肌梗死后反復心力衰竭5年余，近半年加重于1971-05-26由黑龍江省醫院轉來本院。患者在1965-10某日突然劍突下疼痛，出冷汗，上醫院檢查診斷為急性心肌梗死，后壁，具體治療不詳。1個月后謂心肌梗死擴展為前壁。1966-01出現咯血、心慌、氣短，不能平臥，下肢浮腫，診為心力衰竭，曾用毒毛旋花甙K，兩個月后情況好轉出院。1968年底因學習勞累又心跳，氣短，不能平臥下肢水腫再次住院，發現為心房顫動，又用毒毛旋花甙K，住院1年情況平穩后出院，出院后未再用強心甙，1970-11生氣后胸悶痛，出汗，心慌，氣短，不能平臥又住該院，服用地高辛歷時半年不見好轉遂來我院。既往1963年發現血壓高140～150/110mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，無糖尿病史，煙酒嗜好不詳。

入院查體:發育正常，營養中等，慢性病容半坐位，頸靜充盈。兩肺底部有少許濕性啰音。心濁音界明顯向左擴大，心律絕對不齊，心率88次/分，心尖有1級吹性收縮期雜音，P2＞A2，血壓120/80mmHg，腹平軟，肝在右肋下4cm，脾在肋下2cm，壓痛均不明顯，兩下肢有可陷性水腫。

實驗室檢查:血總膽固醇6.06mmol/L，心電圖:心房顫動;Ⅱ、Ⅲ、AVF導聯q波寬較淺，T波雙向;V3、V4導聯呈qR型;V3-4導聯ST段抬高;V5，V6導聯呈QR 型;Ⅱ、Ⅲ、AVF、V6導聯 ST段下降;下壁、前壁、側壁陳舊性心肌梗死。X線心臟相:兩肺紋理強，兩下肋膈角鈍，少量積液，主動脈結突，肺動脈平直，心室向兩側中度擴大，以左心室為主，心臟搏動普遍減弱，心胸比率0.69。

入院后用地高辛，雙氫克尿噻和復方硝酸甘油，心力衰竭癥狀好轉，有時有多源性室性早搏。1971-07-22有短陣室性心動過速，1971-08-02上午9:00突然心悸，大汗，心率140～150次/分，心電圖示室性心動過速，靜脈予用利多卡因和美速克新命，心率減慢至120次/分，血壓90/60mmHg，上午9∶56想排尿，未排出即發生心室顫動，電除顫3次，短暫恢復竇性心律，不能維持搶救無效。

心臟病理檢查:心臟增大，重590克，左心房、室顯著肥厚擴大。左心室前壁、心尖、前間壁廣泛貫通性陳舊性心肌梗死。部分左心室側壁、前間壁、心尖有一6cm×7cm室壁瘤，腔內有一薄層附壁血栓。心室各壁有點狀急性心肌壞死，心肌間有嚴重點狀出血，乳頭肌亦有出血。左冠狀動脈主干有Ⅲ級粥樣硬化病變。前降支為Ⅳ級纖維鈣化斑塊，底部有小軟化灶，其中有泡沫狀物，未見斑塊破裂，距開口0.8cm處有一長0.8cm新鮮血栓。左回旋支Ⅲ級纖維化斑，有較大的軟化區，無出血，內膜完整無損，距開口3cm處有2～3cm長的新鮮血栓。右冠狀動脈有Ⅳ級纖維斑塊，有軟化灶，距開口2.5cm處有長4cm新血栓。

本例患者在冠狀動脈三大支，前降支，左回旋支和右冠狀動脈近端嚴重纖維斑基礎上有軟化灶處形成新鮮血栓，斑塊和血栓使管腔完全閉塞，在原已有廣泛透壁陳舊性心肌梗死基礎上，在全心室壁發生小點狀急性心肌梗死，出血，導致不可挽回的心室顫動。三大支冠狀動脈同時發生新鮮血栓實屬罕見。

病例56 急性心肌梗死發病后1月余病情不穩定病理證實有4次組織學不同年齡的梗死病變

家庭婦女，74歲，反復胸骨后壓迫性疼痛兩周于1982-02-09入院。患者于1982-01-26中午少量飲酒，吃年糕半小時后心窩處難受，惡心頻吐，腹瀉1次，繼以胸骨后壓迫疼痛，向兩肩放射，伴大汗，持續約2～3小時，兩周除胸痛外，胃納差，臥床不起。1982-02-09午后與家人生氣，下午4時大便過程中突然胸骨壓迫樣疼痛向兩肩放射持續2小時，疼痛程度較前一次為輕，伴有惡心出汗，下午6時半來院就診。既往有高血壓史30余年，最高血壓240/130mmHg，一直服用降壓藥，20年前曾左上肢癱瘓，半年后恢復，1978年末因胸痛憋氣曾在本院門診查心電圖示左心室勞損和房性早搏。吸煙20年，3～4支/日。

本次來急診時，血壓130/90mmHg，心率85次/分。心電圖示:急性前壁梗死;V1-5呈QS型，ST段明顯抬高;Ⅱ、Ⅲ、AVF導聯呈Qrs型，ST段在等電位線上。下壁梗死推測可能為1982-01-26出現癥狀時發病。

入院時查體:發育正常，營養中等，神志清楚，平臥位。頭頸部正常。兩肺清晰，心臟不大，心率100次/分，無雜音，心尖有第四心音。A2＞P2。血壓130/80mmHg。腹部軟，肝脾未及，肢體活動正常兩下肢不腫。

實驗室檢查:血肌紅蛋白＞400 ng/ml，谷草轉氨酶240 IU/ml，肌酸激酶 36.2 IU/L，血沉 38mm/h，血葡萄糖5.8mmol/L，血膽固醇5.67mmol/L。心電圖:急性前壁心肌梗死，下壁恢復期梗死。X線檢查:肺淤血，主動脈增寬，弓降部有廣泛線狀鈣化，左心室增大，間質肺水腫。

入院后心率較快，第4天(1982-02-12)有短陣房性心動過速，予用西地蘭，1982-02-16在胸骨下段出現心包摩擦音，持續4天消失，1982-02-26再次出現心包摩擦音。1982-03-04心率84次/分，心尖聽到第4心音，胸骨下段左緣有收縮中期喀喇音及短促收縮中期吹性收縮期雜音，向心尖及左腋下傳導。1982-03-05心尖有3級吹風收縮期雜音，胸骨左緣有心包摩擦音，自覺癥狀不明顯。1982-03-15胸骨左緣4～5肋間有3級全收縮期雜音。1982-03-17上廁所回病房發生急性肺水腫，靜脈點滴硝普鈉情況平穩。1982-03-19凌晨2:30發生心室顫動，經搶救未成功。

病理檢查:主動脈根部有纖維鈣化斑塊，主動脈瓣正常。左冠狀動脈主干有Ⅳ級纖維鈣化斑塊，前降支全程有纖維鈣化斑塊，管腔明顯狹窄，左回旋支纖維鈣化斑使管腔完全閉塞。右冠狀動脈纖維鈣化斑塊，中段有機化血栓和新鮮血栓使管腔全堵。心肌梗死病變分為四個不同組織學年齡結合臨床癥狀，①最早下壁梗死病變，部分纖維化，符合(1982-01-26)發病癥狀。②前壁，前間壁全層梗死心電圖為QS波，ST段一直抬高，為1982-02-09發病，梗死累及至心外膜下心肌，影響臟層心包膜反復出現心包摩擦音，病理未發現心包積液等梗死后綜合征征象。③右后乳頭肌片狀梗死，1982-03-04至1982-03-17胸骨左緣出現喀喇音及明顯全收縮期雜音，上廁所出現肺水腫。④高側壁有數小時梗死病變，與1982-03-19凌晨2∶30發生心室顫動有關。患者在一個多月時間體征和癥狀不穩定，因陸續有不同部位梗死出現。心電圖對乳頭肌梗死是不能顯示，最后高側壁梗死很早期同時并有室性心動過速也顯示不出來，當年尚缺乏心肌肌鈣蛋白等較敏感的指標。在多支病變的患者心肌梗死病情不穩定，應關注有否反復新梗死，心電圖如無表現，應檢測心肌肌鈣蛋白。對于心肌梗死累及乳頭肌，吳遐教授曾進行研究，是較常見的。