雙心醫學的發展與爭議

劉梅顏

雙心醫學(psychocardiacology)又稱為心理心臟病學或精神心臟病學，是心身醫學的一個重要分支，主要研究心理疾患與心臟病的關聯，也包括人的情緒與心血管系統之間的深層聯系。

目前已有證據表明，包括抑郁和焦慮在內的精神心理問題對心臟有負面的影響。一方面，心血管病患者由于心理應激及心理負擔過重，常伴發緊張、焦慮、驚恐、悲傷和抑郁等精神心理問題，另一方面，這些精神心理問題又會進一步增加心血管事件的發病率和病死率。歐美發達國家的心臟病學會對冠心病合并抑郁的問題非常重視，總結了十余年來的科學證據，已發布相應的指南，建議心血管病患者(尤其冠心病患者)應常規篩查抑郁。

中國也有大量的心血管病患者合并精神心理問題。在北京二級和三級醫院的心內科門診就診的患者中，焦慮患病率為42.5%，抑郁患病率7.1%;在中國冠心病和高血壓人群中，抑郁患病率分別為9.2%和4.9%，焦慮患病率分別為45.8%和47.2%。

然而，中國雙心疾病識別率和治療率還較低，一項研究表明，心血管病患者中，有22.8%和70.9%伴發抑郁和焦慮，但心血管醫生對抑郁和焦慮的診斷率僅為3.7%和24%。對二者的治療率更低，均為2.4%。其原因在于心臟科醫師對疾病的認識不足，而且情緒抑郁與心肌梗死所致的軀體癥狀之間存在著某種程度的相似性，不易分辨。

不可否認，對于雙心疾病認識、篩查及治療存在爭議。

一、抑郁是患者性格問題還是疾病。抑郁的終生患病率為16.2%;有軀體疾病的患者并發抑郁癥的比例更高，為20% ～50%不等;而輕度抑郁狀態就更為普遍。抑郁癥極易被漏診，尤其是輕度抑郁，很多人認為，抑郁與性格有關，而非一種疾病形式。

二、心臟事件合并抑郁是否需要治療。有些醫生不關注抑郁問題，認為心臟事件后，一定程度抑郁也可以接受，抑郁會隨著時間而消失。認為應該對抑郁患者進行治療的理由則是，抑郁有可能在心臟病事件發生之前，或在心臟事件后持續存在，可惡化患者的病情。而且，存在抑郁的患者依從性差，生活質量差。

三，心內科醫生處理精神心理問題是否存在超范圍執業的問題，這是一個有爭議的問題。

但現實的情況是，有精神心理問題的患者中，有90%首診于綜合醫院和社區醫院。綜合醫院的專科醫師和社區的全科醫師應當了解、并掌握精神心理問題識別和處理的基本技能，這不僅符合國家的精神衛生服務需要，也有助于促進各學科發展需要。

心內科醫生應能夠做出癥狀學的診斷，如失眠、焦慮狀態、抑郁狀態等，或是含義廣泛的癥狀學診斷，如情緒障礙。應能夠識別重性精神病，包括具有明顯幻覺、妄想、嚴重興奮或抑制等，精神活動和社會功能嚴重受損者，并應及時轉診到精神專科。

心內科醫生能夠處理的精神障礙應從法律法規和專業能力兩方面考慮，包括各類焦慮癥和不伴有幻覺妄想的輕中度抑郁癥;軀體形式障礙，癔癥;生理心理障礙如神經性厭食、性功能障礙;各種軀體疾病原因引起的譫妄狀態。上述問題在綜合醫院多見，必要時建議各科醫師和精神專科醫師共同處理。注意主動防范抑郁或焦慮等精神障礙自殺傾向。建議對有抑郁患者應常規評價自殺風險，中度以上自殺風險應和家屬溝通并請精神專科醫師會診或轉診。

2008年北京大學人民醫院啟動“心內科治療心血管病患者輕中度心理障礙的可行性分析”研究，初步結果顯示，通過培養心內科醫生掌握精神心理衛生知識，定期與精神科醫生聯合會診，識別就診患者的心理障礙并對輕中度患者對癥治療，癥狀緩解有效率高達75%，證實心內科醫生處理輕中度精神障礙可行。

由于心血管病和精神心理障礙共病率較高，精神心理障礙，尤其焦慮和抑郁常見軀體癥狀為胸痛和心悸，3/4患者因軀體癥狀于專科首診，84%患者未被心內科醫生得到診斷和治療，因此，心血管醫生是“雙心醫學”的最佳啟動者。2011年8月，中國醫師協會全科醫師分會“雙心醫學”學科組成立。學會的宗旨是雙心關愛全程關注。

總之，心內科醫生應在篩查精神心理問題、提供適宜行為方式建議，以及通過健康教育和行為指導治療輕度精神心理障礙方面發揮關鍵作用，改變我國雙心疾病低識別低治療的現狀。