社區醫生服務動力對社區衛生服務的意義及現狀和影響因素

滕 亞，馮澤永

自2009年醫改后我國社區衛生服務改革成為衛生發展的重點。社區衛生服務是衛生服務的網底，網底功能的有效發揮對提高衛生服務體系運行效率有重要作用，政府投入了大量資金，出臺了相應的配套政策和措施，以保障我國社區衛生服務能獲得長足的發展。然而，在實際運行過程中社區衛生服務與國家的政策要求以及居民的實際需求之間還存在很大差距，總體上還未形成“小病在社區、大病到醫院、康復回社區”的合理就醫格局。我國衛生服務網底的研究主要有兩類，一是理論研究，如基本醫療制度建設研究、首診制與雙向轉診制研究等;二是探索性的實踐研究。有關社區衛生服務的研究結果暴露出許多問題，其中最主要的問題是:(1)社區醫務人員服務能力不足，素質不高，群眾信任度低;(2)多種因素導致社區醫務人員服務動力不足，如我國社區衛生服務機構缺乏吸引力而人才吸引和穩定困難，激勵機制不完善，社區醫生容易出現職業倦怠，因待遇、激勵不足或激勵偏差而致服務動力不足等問題。因此，提高社區醫生服務能力和服務動力已經成為衛生服務網底功能有效發揮的前提和關鍵環節。

1 社區醫生服務動力對社區衛生服務的意義

1.1 社區醫生服務動力是發揮衛生網底功能的基礎條件

1.1.1 社區醫生服務能力不足是影響當前衛生網底功能主要原因 社區衛生服務機構是我國城市醫療衛生服務的網底，承擔著基本醫療服務和基本公共衛生服務。有關我國衛生服務網底的研究發現，影響社區衛生服務網底功能有效發揮最主要的障礙是社區醫生服務能力不足、素質不高。社區醫生數量少，學歷層次偏低，本課題組前期對重慶市16家社區衛生服務機構的調查中發現，社區醫生中有本科以上學歷者僅占0.69%，本科學歷者占10.73%，專科學歷者占42.21%，中專學歷者占33.56%，中專以下學歷者占12.81%［1］。社區醫生服務能力不足造成群眾對社區衛生服務機構的信任度低，就醫首診不選社區。只有社區醫生的服務能力得到民眾的認可，社區醫生才能真正成為健康守門人。因此增強社區醫生服務能力，是提高社區衛生服務水平的基礎，是解決居民就醫首診不“首”的前提，是突破雙向轉診制實施困境的關鍵，是促進衛生服務網底功能有效發揮的首要條件。

1.1.2 服務動力是影響服務能力的重要原因 由于社區醫生工資偏低，職稱晉升難，管理上激勵不足或激勵偏差，導致社區醫生服務動力不足。社區醫生服務動力缺乏，會直接影響社區醫生知識的吸收、更新和貯存，影響其能力的提高，影響知識和能力的發揮，影響人員流動和穩定而影響服務團隊的服務能力。盡管各級政府和相關組織為培訓社區醫生提供了越來越多的條件，但是不少人不愿意學習，或者學習積極性不高。也有人通過學習提高自己能力之后跳槽離開。主要原因就是擔任社區醫生的動力不足。因此，必須為社區醫生創造良好的工作環境和待遇，采取適宜有效的激勵機制，激活社區醫生的服務動力，以促使其提高自身的服務能力。

1.2 社區醫生服務動力是保障和改善居民健康的需要 疾病譜和死亡譜逐漸變化，城市居民面臨的是后醫學時代，慢性病占較大的比例。慢性病防治與管理則成為了社區衛生服務的重要內容。社區醫生是基本醫療服務的主力軍，也是公共衛生服務的主力軍，更應該是保障醫療質量、改善居民健康的排頭兵。社區衛生服務的可及性和可獲得性，可以促進衛生服務前移和下移，有利于預防工作和基本醫療工作的深入而提高人民的健康水平。德國提供的衛生服務人次中，90%是社區衛生服務，醫院服務只占10%［2］，其總體績效在191個成員國中排在前25名、衛生費用分配的公平性以及總體健康水平和人均衛生費用占有量的排名也都位于前25名。而我國基層醫療機構門診量不到大醫院門診量的30%［3］。這不僅是因為民眾對大醫院的迷信，更重要的是社區醫生主動服務的意識欠缺，“坐等患者上門”的觀念仍未改變。人力資本不同于物質資本的根本標志就是人具有主觀能動性，能夠有目的、有意識地認識和改造世界。因此，要找到堅持公益性和調動積極性的平衡點，采取適宜的激勵機制來調動社區醫生的內在動力，如果激勵程度高，人力資本的能量將被極大激活，發揮的效用就能達到最大化，反之其能量將難以釋放［4］。

1.3 社區醫生服務動力是和諧醫患關系的條件 2013－01－07中國社會科學院社會學研究所在北京發布《中國社會心態研究報告》，調查結果顯示，3個層面的信任危機已經凸顯，其中人與人之間的不信任現象最為突出［5］。信任危機更是困擾社區醫生的一大難題。精湛的醫術、合理的價格當然是解決這一危機的要點，同時主動熱心周到的服務更是突破這一危機的關鍵。相對大醫院的專科醫生而言，社區醫生有時間細致耐心地和患者交流，更容易促使醫患關系和諧。因此，調動社區醫生的服務動力是重建居民信任的基本保障，更是使醫患關系和諧的關鍵著力點。

2 目前社區醫生服務動力的現狀及影響因素

2.1 目前社區醫生服務動力的現狀 我國的基層醫療還在一條探索的新道路上前行，而社區醫生就是這條新路上的磚石，為了讓這條路能更寬、更遠，他們承受了巨大的責任和重量。有研究發現目前我國社區醫生職業怠倦現狀較為嚴重，接受調查的醫生中73.2%存在職業怠倦問題。超過一半的社區醫生對自己工作的意義和價值的評價下降，自我效能感喪失，時常感到無法勝任，在工作中體會不到成就感。很大一部分社區醫生在工作中以一種消極的、否定的、麻木不仁的態度和情感去對待自己身邊的人，人際關系疏遠。還有部分社區醫生情緒和情感處于極度疲勞狀態，情感資源干涸，工作熱情喪失［6］。社區醫生流失嚴重，據統計，北京市實際需要社區醫務人員3萬人，而缺口達到了1萬多人，且社區醫務人員還在不斷流失。80%以上的社區醫務人員認為，與收入相比，承擔的工作量太大;36.9%的人有離職意愿，其中78.3%的人是因為收入問題。2007—2009年社區醫務人員中有2 235人離開了本單位［7］。目前我國的社區衛生服務體制還不夠完善，配套政策還不到位，激勵機制不合理，社區醫生為個人成長發展擔憂，為社會、學術地位及收入問題擔憂，公平感缺失、成就感缺失，出現了社區醫生服務動力不足的現狀，為了改變以前重醫輕防，以藥養醫的傾向，不少社區調整了績效評估等激勵措施，加大了公共衛生的權重，從而有利于社區衛生服務回歸公益性并重視預防，但是卻出現了輕視基本醫療的傾向，出現了首診下降和上轉增高的現象。使社區醫生的服務動力出現偏差。

2.2 對社區醫生服務動力的主要影響因素

2.2.1 績效工資及績效考評 “收支兩條線”、事業單位績效工資實施以前，由于政府沒有財政保障社區醫生的收入，而造成了以藥養醫，社區醫生的動力只在基本醫療上，對于公共衛生服務也就沒有服務動力。“收支兩條線”、事業單位績效工資實施后，社區醫生的服務動力有所變化。政府加大了對公共衛生的投入，偏重公共衛生服務的考核，又導致社區醫生對于基本醫療缺乏服務動力。社區醫生的收入一直偏低，實施“收支兩條線”后，社區醫生的固定工資提升，不用收取額外的患者來保證收入，但總體收入卻依然低于平均水平。同時，大多社區衛生服務機構的績效考核管理也還沒有與薪酬掛鉤，也還沒有一套明確的績效考核體系，社區醫生不知道自己的工作將得到如何的評價，其工作積極性更是受到了極大影響，因為在一定程度上，醫生的工作動力取決于他所面臨的激勵機制，而薪酬又正好是最直接的方式。由于績效考核沒有發揮其作用，固定工資的提升不但沒有達到激發員工積極性的作用，還滋長了員工的惰性，反而使原有的經濟性激勵的效果下降了。

2.2.2 職稱制度及醫生的發展空間 目前我國的社區醫生職稱結構并不合理。本課題組前期的調查發現，重慶市16家社區衛生服務機構中，只有4人擁有正高級職稱，占1.38%，副高級職稱者有11人，占3.81%，中級職稱者95人，占32.87%，初級職稱者占47.41%，還有14.53%的醫生無職稱。個人成長和晉升對工作起著非常重要的激勵作用，而目前社區醫生的職業發展空間有限，難以安心在社區，因此社區醫生的工作動力自然得不到保障。

2.2.3 培訓制度及醫生的能力提高 在我國社區醫院疾病種類及臨床積累條件沒有大醫院的實踐經驗強，而且現有對社區醫生的培訓制度也不完善，培訓手段對實質性提高社區醫生業務能力的作用也有限［8］。洛克的目標理論指出實現目標往往是人們的工作動機，而實現目標的動力則是為了滿足自己的期望［9］。人都有向高處走的愿望，而社區醫生苦于沒有正確的指導，大多也沒有明確的目標，也就沒有實現目標的工作動力。

2.2.4 社會環境及醫生行為選擇的行為環境 社區醫生的工作狀態勢必會受到社會環境的影響。由于媒體對醫患關系的過分渲染和炒作，醫生承受了巨大的輿論壓力，在工作中自然會有防御行為和怠倦心理，這極大地損害了醫生的情感和服務動力。

3 對提高社區醫生服務動力的幾點建議

3.1 公平、合理的薪酬體系是保障社區醫生服務動力的首要條件 我國社區醫生的工資水平與大醫院醫生的工資水平有明顯的差距，甚至有些還低于同級公務員和中小學教師。社區醫生工資低，留不住人，留下來苦苦支撐的往往是一些低水平的人，老百姓不信任，不敢就醫，又導致吸引不來人才，形成了惡性循環。因此薪酬的公平性對社區醫生而言至關重要。亞當斯的公平理論指出:員工會把自己的工作、待遇與過去情況相比，也會將自己的報酬與組織外的人，或與公司內部其他人比較。當發現自己工作、待遇和他人或與過去不成比例，會產生強烈的不公平感，將會大大挫傷積極性。因此，公平與否對員工的激勵作用較大［10］。公平、合理的薪酬體系會起到很好激勵社區醫生工作動力的效果。

3.2 完善職稱晉升和培訓制度，促進社區醫生的成長和發展高素質社區醫生從何而來?等待國家按部就班的培養，那是遠水解不了近渴，社區衛生服務機構對優質人才也缺乏吸引力。因此，對在崗社區醫生的培訓才是解決之道。然而，目前培訓制度和方案流于形式和表面，相關部門應該針對社區居民健康的具體要求提出切實有效的培訓方案，以提高社區醫生的技能水平和綜合素質，居民的健康才得以保障。為了鼓勵社區醫生的成長和發展，職稱晉升應向社區醫生傾斜，社區醫生的服務動力才會源源而來。

3.3 采用適宜的激勵機制，推動社區醫生服務動力提高 我國事業單位實施績效工資改革還不久，醫院的績效考核體系也并不成熟完善，尤其是社區衛生服務機構的績效考核更是起步慢、難度大，社區醫生的積極性受到影響。績效考核要發揮其調動人積極性的作用，激勵手段是關鍵。首先，激勵的力度得加大。目前大多社區衛生服務機構的基礎工資和績效工資的比例是6∶4，績效工資又分基礎性績效和獎勵性績效，工資總額本來就不高，因此績效工資的激勵效果也就不明顯，應該增加績效工資的比例，激勵力度才會加強，以激活社區醫生的服務動力。其次，績效考核應該平衡公共衛生服務和基本醫療服務，不能僅偏重公共衛生服務的考核。如果僅是“為了考評而考核”，流于形式，社區醫生的工作也就失去了“航標”，

那么績效考核則無法發揮其作用。因此，與績效考核相配套的適宜性激勵政策與社區醫生的服務動力緊密相連。

3.4 努力營造和發展利于激發社區醫生服務動力的組織環境組織氛圍和文化對社區醫生服務動力的提高有持久的效應，社區醫生對其工作環境的認可度和滿意度會反映在其工作狀態中。因此，要為社區醫生努力營造良好的組織文化，以一種舒心、和諧的工作氛圍鼓舞社區醫生以增加滿意度。積極開展業務講座、心理輔導等活動，引導社區醫生對其醫療行為的積極歸因。這樣，社區醫生也必將其事業的愉悅感與成就感再次回饋到工作當中。

3.5 規范服務行為，保障提高社區醫生服務動力的措施起到積極的正面效應 規范和懲戒制度是一種負性激勵制度，激勵機制中的“推拉”理論指出既要有鼓勵性的正面激勵作為拉動力，也要有約束性的負面激勵作為推動力。合理的運用激勵中的“推拉”理論，辯證地處理好正、負激勵的關系，適當運用負面激勵同樣能起到激活競爭機制、激發終身學習、規范醫療行為、保障醫療安全的積極正面效應［11］。必須規范社區醫生的服務行為，以保障提高社區醫生服務動力的措施起到積極的正面效應。因此，可以將社區衛生服務內容的一部分以服務卷的形式拿給需方，需方可以自由選擇社區醫生，從側面激勵社區醫生優化其服務。

1 劉佳，馮澤永.社區首診制的實施困境分析及對策研究［J］.中國全科醫學，2012，15(1):721.

2 蔡晉.“雙診制”的城市基層供方意愿研究［D］.杭州:浙江大學，2007:7.

3 許宗余，王健孟，慶躍，等.醫院門診患者向社區衛生服務機構分流的經濟效益［J］.中外醫療，2008，26(5):67.

4 羅慧，王麗萍.基于高校人力資本特點的管理機制［J］.西南科技大學學報，2005，22(3):79.

5 杜丁.八成市民怕扶老人“惹禍上身”［N］.新京報，2011－10－17.

6 黃云.社區醫生職業怠倦及其影響因素研究［D］.南京:南京醫科大學，2011:25.

7 魏銘言.北京社區醫生收入低于平均年水平，年內有望漲薪［N］.新京報，2010－7－12.

8 孫虹，田勇泉，曹澤民，等.論三位一體的中國鄉村和社區醫生培訓模式［J］.中國衛生政策研究，2009，2(7):39.

9 斯蒂芬·P·羅賓斯.組織行為學［M］.北京:中國人民大學出版社，2005:167－168.

10 羅夢娜.WH民營醫院醫生的激勵問題與對策研究［D］.武漢:華中科技大學，2009:9.

11 鄭劍鋒.醫生激勵和退出機制的構建［J］.中國醫院，2010，14(2):44.